Фамилия:, Имя:, Отчество:, Число, месяц, год рождения:, Категория:, Место жительства (адрес места проживания), телефон icon

Фамилия:, Имя:, Отчество:, Число, месяц, год рождения:, Категория:, Место жительства (адрес места проживания), телефон


Скачать 42.65 Kb.
НазваниеФамилия:, Имя:, Отчество:, Число, месяц, год рождения:, Категория:, Место жительства (адрес места проживания), телефон
Дата публикации17.09.2014
Размер42.65 Kb.
ТипДокументы

Листок экспресс - опроса


"__" ____________ 20__ г. ______________________________________

(место проведения опроса)

______________________________________________________________________

(должность, фамилия, имя, отчество проводящего опрос)


Фамилия:____________________________________________________________,

Имя:_________________________________________________________________,

Отчество:_____________________________________________________________,

Число, месяц, год рождения: ________________________________,

Категория: ________________________________________________,

Место жительства (адрес места проживания), телефон: ______________________________________________________________________

______________________________________________________________________.


  1. Какой вид технического средства(средств) реабилитации (протезно-ортопедического изделия) Вы получаете __________________________________________________________________.

  2. Удовлетворены ли Вы отношением к Вам специалиста, занимающегося приемом документов и выдачей направления на получение технических средствам реабилитации (протезно-ортопедических изделий):

- да, удовлетворен полностью;

- в целом удовлетворен, но хотелось бы лучше;

- нет, не удовлетворен.

Если не удовлетворены, то почему:___________________________________ ___________________________________________________________________.

  1. Предоставляется ли Вам информация (телефон, адрес) о Поставщике, для контакта с ним, по мере необходимости_________________________________.

  2. В течение какого времени после получения направления Вам было предоставлено техническое средство реабилитации (протезно-ортопедическое изделие):

- менее 2-х месяцев назад;

- более 2-х месяцев назад;

- более 6 месяцев назад;

- более 1 года.

  1. Если являетесь получателем памперсов (абсорбирующего белья), укажите, пожалуйста, как часто Вам их доставляют: ________________________________________________________________.

  2. Памперсы (абсорбирующее белье) Вам доставляют на дом:

- да;

- нет,

6. Если не доставляют на дом, то каким образом Вы получаете данное средство реабилитации:_________________________________________________________ _____________________________________________________________________.

7. Осуществляется ли предупреждение со стороны Поставщика о времени доставки того или иного изделия ______________________________________.

8. При получении технического средства реабилитации:

- производится ли Вами его осмотр (сохранность упаковки, количество)______________________________________________________________;

- ставится ли Вами подпись о его получении ______________________________.

  1. Удовлетворены ли Вы качеством полученного средства реабилитации (протезно-ортопедического изделия):

- да, удовлетворен полностью;

- в целом удовлетворен, но хотелось бы лучше;

- нет, не удовлетворен.

Если не удовлетворены, то почему:___________________________________ _____________________________________________________________________.


12. Какие предложения Вы можете внести для улучшения качества предоставляемых средств реабилитации: _____________________ _________________________________________________________________________________________________________________________________________.


Опрашиваемое лицо __________________

(подпись)


Листок опроса


"__" ____________ 20__ г. ______________________________________

( тер.орган)

______________________________________________________________________

(специалист, ФИО)



  1. Какой вид технического средства(средств) реабилитации (протезно-ортопедического изделия) Вы получаете __________________________________________________________________.

  2. Удовлетворены ли Вы отношением к Вам специалиста, занимающегося приемом документов и выдачей направления на получение технических средствам реабилитации (протезно-ортопедических изделий):

- да, удовлетворен полностью;

- в целом удовлетворен, но хотелось бы лучше;

- нет, не удовлетворен.

Если не удовлетворены, то почему:___________________________________ ___________________________________________________________________.

  1. Предоставляется ли Вам информация (телефон, адрес) о Поставщике, для контакта с ним, по мере необходимости_________________________________.

  2. В течение какого времени после получения направления Вам было предоставлено техническое средство реабилитации (протезно-ортопедическое изделие):

- менее 2-х месяцев назад;

- более 2-х месяцев назад;

- более 6 месяцев назад;

- более 1 года.

  1. Если являетесь получателем памперсов (абсорбирующего белья), укажите, пожалуйста, как часто Вам их доставляют: ________________________________________________________________.

  2. Памперсы (абсорбирующее белье) Вам доставляют на дом:

- да;

- нет,

6. Если не доставляют на дом, то каким образом Вы получаете данное средство реабилитации:_________________________________________________________ _____________________________________________________________________.

7. Осуществляется ли предупреждение со стороны Поставщика о времени доставки того или иного изделия ______________________________________.

8. При получении технического средства реабилитации:

- производится ли Вами его осмотр (сохранность упаковки, количество)______________________________________________________________;

- ставится ли Вами подпись о его получении ______________________________.

  1. Удовлетворены ли Вы качеством полученного средства реабилитации (протезно-ортопедического изделия):

- да, удовлетворен полностью;

- в целом удовлетворен, но хотелось бы лучше;

- нет, не удовлетворен.

Если не удовлетворены, то почему:___________________________________ _____________________________________________________________________.


12. Какие предложения Вы можете внести для улучшения качества предоставляемых средств реабилитации: _____________________ _________________________________________________________________________________________________________________________________________.


Опрашиваемое лицо __________________

(подпись)



Похожие:

Фамилия:, Имя:, Отчество:, Число, месяц, год рождения:, Категория:, Место жительства (адрес места проживания), телефон iconФамилия:, Имя:, Отчество:, Число, месяц, год рождения:, Категория:, Место жительства (адрес места проживания), телефон
Роорди «Забота» Титова Надежда Владимировна (должность, фамилия, имя, отчество проводящего опрос)
Фамилия:, Имя:, Отчество:, Число, месяц, год рождения:, Категория:, Место жительства (адрес места проживания), телефон iconФамилия:, Имя:, Отчество:, Число, месяц, год рождения:, Категория:, Место жительства (адрес места проживания), телефон
Какой вид технического средства(средств) реабилитации (протезно-ортопедического изделия) Вы получаете
Фамилия:, Имя:, Отчество:, Число, месяц, год рождения:, Категория:, Место жительства (адрес места проживания), телефон iconКомплект конкурсной документации для участия в конкурсе для каждого кандидата должен содержать
Сведения о кандидате (фамилия, имя, отчество полностью; число, месяц и год рождения; место регистрации и фактический адрес проживания,...
Фамилия:, Имя:, Отчество:, Число, месяц, год рождения:, Категория:, Место жительства (адрес места проживания), телефон iconАнкет а фамилия имя отчество (полностью) 2
Год рождения, день и месяц
Фамилия:, Имя:, Отчество:, Число, месяц, год рождения:, Категория:, Место жительства (адрес места проживания), телефон iconАнкета-заявка
Ростовской области. Перечень персональных данных, на обработку которых мною дается согласие: фотография, фамилия, имя, отчество,...
Фамилия:, Имя:, Отчество:, Число, месяц, год рождения:, Категория:, Место жительства (адрес места проживания), телефон iconАнкета Ваше имя (фио, дата рождения, место работы, должность, адрес регистрации, адрес фактического проживания, номер телефона)
Супруг(а) (фио, дата рождения, место работы, должность, адрес регистрации, адрес фактического проживания, номер телефона)
Фамилия:, Имя:, Отчество:, Число, месяц, год рождения:, Категория:, Место жительства (адрес места проживания), телефон iconЗаявка на участие во всероссийском межвузовском рок-фестивале «энергия рока 2013»
Данные директора группы, другого администрирующего лица, уполномоченного коллективом принимать решения и представлять интересы группы....
Фамилия:, Имя:, Отчество:, Число, месяц, год рождения:, Категория:, Место жительства (адрес места проживания), телефон iconФамилия, имя, отчество
Название, точный адрес и телефон лечебно-профилактического учреждения, где состоит на учёте или лечится ребёнок
Фамилия:, Имя:, Отчество:, Число, месяц, год рождения:, Категория:, Место жительства (адрес места проживания), телефон iconФамилия Имя, как в заграничном паспорте
Дата рождения: месяц, день, год, полных лет
Фамилия:, Имя:, Отчество:, Число, месяц, год рождения:, Категория:, Место жительства (адрес места проживания), телефон icon1 Обработку моих следующих персональных данных: фамилия, имя, отчество
Размещение моих персональных данных: фамилия, имя, отчество, дата рождения, информация об образовании, трудовой и общественной деятельности,...
Фамилия:, Имя:, Отчество:, Число, месяц, год рождения:, Категория:, Место жительства (адрес места проживания), телефон iconЗаявку с указанием названия доклада и следующих данных: фамилия, имя, отчество полностью, точный адрес контактный телефон, e-mail, название вуза, факультет, курс обучения, номер группы Доклады
Для участия в работе студенческой конференции необходимо прислать (представить) в адрес кафедры
Вы можете разместить ссылку на наш сайт:
Документы


При копировании материала укажите ссылку ©ignorik.ru 2015

контакты
Документы