Фио (Псевдоним) Школьник/ Студент / Профессия Проживаю icon

Фио (Псевдоним) Школьник/ Студент / Профессия Проживаю


Скачать 208.96 Kb.
НазваниеФио (Псевдоним) Школьник/ Студент / Профессия Проживаю
Дата публикации19.08.2013
Размер208.96 Kb.
ТипАнкета

АНКЕТА по изучению питания и пищевого поведения

ФИО (Псевдоним) _____

Школьник/ Студент / Профессия

Проживаю: в семье, в общежитии, на квартире (один / в компании)

пол____ возраст____ рост_____ вес______: удовлетворенность/ неудовлетворенность (вес: + /- )

Что хотелось бы в плане веса (если неудовлетворены): набрать вес/ сбросить вес (на сколько?).

ИМТ= ; ИМТ = _____

1.Когда вы смотрите на себя (своё отражение в зеркале) что вам нравится / что не нравится

нравится

не нравится







2.Еда для Вас:

1.источник энергии □

2.самое большое удовольствие □

3.насилие надо мной, наказание □

4.необходимый процесс □

5 ваш вариант____________

^ 4.Имеете ли Вы какие-либо заболевания, из-за чего не можете употреблять некоторые продукты или ограничиваете в приёме?

1. Да (укажите диагноз), вследствие чего, как правило, возникает необходимость придерживаться диеты

2. Иногда, например, в период обострения болезни (или по другим причинам)

3. Нет


^ 5.Если Вы считаете себя нездоровым, связываете ли это с неправильным питанием? да □; нет□


6.Считаете ли Вы, что Ваше питание является здоровым, правильным, рациональным?


Да всегда

В основном да, но иногда нет

Редко

Неправильно, но по-другому не получается

(по каким причинам?)

Я ничего об этом не знаю


















^ 7.Что мешает Вам правильно питаться?: нехватка времени □, собственная неорганизованность □,сформировавшиеся привычки □, недостаточная информированность □, недостаток средств □; лень □


^ 8.Оцените степень своей информированности в вопросах питания: Я достаточно знаю об этом □; Я мало знаю об этом □; Я не знаю об этом ничего □;


9.Прислушиваетесь ли Вы к рекомендациям по правильному (рациональному) питанию? всегда следую рекомендациям □; стараюсь им следовать □, не прислушиваюсь к ним □;

^ 10.Достаточно ли у Вас материальных средств для организации полноценного питания? да □; нет □;


11.Насколько Вы удовлетворены своим питанием?

11.1полностью удовлетворён (по набору продуктов, блюд и их количеству мой рацион пита­ния не нуждается в изменении) □;

11.2.удовлетворён частично (в целом питание меня устраивает, но необходимы некоторые изменения) □;

11.3.неудовлетворён (моё питание нуждается в существенной коррекции) □;


^ 12.Какой режим вашего питания:

12.1.стабильный (примерно в одно и тоже время +/- 30 минут) □ или «как придётся» (бессистемно) □

12.2. как правило, ваше питание включает основные приёмы пищи: 2.1.Завтрак ______ 2. 2.Обед________ 2. 3.Ужин________ (поставьте галочки и время ваших основных приемов пищи)

12.3.Дополнительные перекусы между основными приёмами пищи (укажите сколько: 1, 2, 3, 4 и более раз в день)______

В какие периоды времени чаще всего?___________________

2.4.Ночная еда (период 22.00 – 2.00) да □; нет □; Если «да», то, что обычно едите?________________

12.5. Принципиальным ли для Вас является соблюдение правила, которое часто рекомендуют диетологи: «не кушать после 6-7 часов вечера»? Да □ /нет □

12.6. Обычное время последнего приёма пищи _________

12.7. Сколько времени обычно (как правило) занимает приём пищи:

До 5 мин

5-10 мин

10-15 мин.

15-20 мин.

20-25 мин.

25-30 мин.

Свыше 30 минут






















12.8.Вы считаете, что обычный (характерный для Вас) темп приёма пищи: 1. слишком медленный, но по другому не получается (врожденная особенность) □; 2. согласуется с рациональным питанием (без спешки, с тщательным пережевыванием) □; 3. слишком быстрый, но это связано с деловой активностью □

12.9.Проранжируйте (от 1 до 5) в порядке убывающей значимости причины, по которым вы обычно садитесь кушать:

Появляется чувство голода

Потому что время пришло

(по режиму)

За компанию.

Позвали…

Предложили..

Угостили…

Кушать не хочется, но блюдо выглядит очень аппетитно

Кто-то или что-то расстроило
















Если в вас есть еще другие причины, по которым вы обычно садитесь кушать – допишите________________________________________

12.10. Проранжируйте (от 1 до 5) в порядке убывающей значимости причины, по которым вы обычно заканчиваете кушать:

Вся еда закончилась (есть нечего)

Съел свою порцию

Больше не могу

Все поели и ушли и я тоже

Кто-то или что-то расстроило
















Если в вас есть еще другие причины, по которым вы обычно заканчиваете кушать – допишите________________________________________


^ 12.12.Что является основным для вас при приобретении продуктов (вкусовые предпочтения, биологическая ценность, внешний вид (упаковка, оформление), цена, другие факторы (указать какие) - можно указать несколько вариантов.


^ 12.13.Сколько раз в день Вы принимаете горячую пищу? не употребляю вообще □; употребляю (1, 2, 3, 4 раз в день)


12.14Берете ли вы с собой еду на работу (учебу)? да □; нет □; Если «да», то, что чаще всего берете с собой для обеда на работе?


^ 13.Укажите, какие продукты, по Вашему мнению:

А) вредные, нездоровые Б) полезные, В) любимые.

Для этого предлагаем сделать следующее:

13.А)Укажите (в столбик) все продукты (блюда), которые вы знаете как «вредные» … (нездоровые; бесполезные) . [Табличку из 5 столбцов нарисовать на доске. Только столбцы 2-5 указать после заполнения первого столбца]

после заполнения 1-го столбца пометить те, которые едите: Редко +; Иногда ++; Часто +++ ; Обычно (как правило) ++++.

Пример:

Продукт (блюдо)

Редко +

Иногда ++

Часто +++

Обычно (как правило) ++++

Чипсы

*







Кока-кола







*




И т.д.














13.Б) Укажите (в столбик) все продукты (блюда), которые вы знаете как «полезные» «необходимые» …. (после выполнения пометить те, которые едите: Редко +; иногда ++; часто +++ ; обычно (как правило) ++++.


13.В) Укажите (в столбик) все любимые, предпочитаемые Вами продукты (блюда) и частоту их употребления:

Редко +; иногда ++; часто +++ ; обычно (как правило) ++++.


^ 14.Укажите, какие продукты, по Вашему мнению, в настоящее время Вы употребляете:

А) в достаточном количестве, Б) в недостаточном, В) в избы­точном количестве.

^ Потребление каких про­дуктов хотели бы увеличить или уменьшить? Какой способ приготовления продуктов предпочитаете?


Группа продуктов

Употребление продуктов в настоящее время

Потребление

про­дуктов

в будущем хотел бы

Способ приготовления




достаточно

недостаточно

избыточно

Предпочитаемые продукты (до 5)

Отвергаемые

увеличить

Уменьшить

Отварное / Пареное

Жаренное

Печенное

Свежее

^ Мясо:

Говядина

Свинина

Баранина

Кролик

Др.виды мяса

Птица:

Курица

Индюшка

Утка

Др.виды птицы

^ Др. виды мясопродуктов:

Печень

Вымя

Др. виды субпродуктов


































Сало


































^ Колбасы варенные


































Ветчина


































^ Рыба речная


































Морепродукты, в т.ч. рыба


































Селедка





































^ Копченные продукты: мясо, рыба, колбаса, окорок





































^ Молоко- и молочные продукты: творог, брынза, твердые сыры, йогурт (исключая сливочное масло, сметану, сливки)


































^ Высокожирные продукты: Майонез, сливочное масло, сметана, сливки


































Яйца


































^ Растительное масло


































^ Орехи, семечки, халва


































Крупы:

Гречка

Кукурузная

Манная

Овсяная

Пшено

Пшеничная

Рис

Ячневая

Другие крупы


































^ Макаронные изделия


































Мёд


































Сахар


































^ Варенье, Повидло и т.п.


































Сладости: конфеты, шоколад, торты, пирожные, мороженное


































Хлеб


































^ Хлебобулочные изделия (выпечка), печенье


































Овощи:

Капуста (белокачанная, брокколии др.)

Морковь

Свекла

Др.овощи


































Картофель


































Соления:

Капуста квашенная

Огурцы

Помидоры

Др. соления


































Фрукты:

Бананы,

Груши,

Киви

Яблоки

Др.овощи


































Ягоды: арбуз, дыня, ежевика, виноград, вишня, калина клюква, крыжовник, малина, слива, смородина, черешня


































Сухофрукты


































^ Фруктовые соки







































































^ 15.Укажите обычную для Вас порцию в граммах (или других мерах: штука, чайная /столовая ложка, блюдце, пиала, мелкая тарелка среднего/большого диаметра, глубокая тарелка среднего/большого диаметра, стакан и пр.

15.1. Для первых блюд

15.2. Для вторых блюд

15.3. Холодные закуски, салаты

15.4. Сладости (кондитерские изделия)

15.5. Выпечка

15.6. Соки и т.д.

^ 16.Какой пище Вы отдаете предпочтение? сладкой □; солёной □; кислой □; горькой □; пресной □

17.Солите ли Вы уже приготовленную пищу? нет □; иногда □; часто □; всегда □;

^ 18.Изменился ли характер вашего питания за последний год:

В объеме (1 )

В качестве (2)

^ Во вкусовых предпочтениях (3)

В систематичности (4)

Уменьшился

Увеличился

Не изменился

Ем всё подряд без ограничений

Ограничиваю себя в сладостях

Ограничиваю себя в мясных продуктах

Ем в основном полезные продукты







^ 18.5. Если изменился, то в связи с чем? (ухудшилось состояние здоровья, появилось беспокойство за возможное ухудшение здоровья, стал лучше информирован о питании, ассортимент стал разнообразнее, опасения за загрязнение продуктов, другие факторы)


^ 19.Принимаете ли вы минарально-витаминные комплексы? Если «да», то с какой переодичность?


20.На формирование привычек Вашего питания повлияло: чей-либо пример (родителей) □; материальный достаток в семье □; желание быть физически привлекательным □; природно-климатические особенности □; другое______________________


^ 21.Характерны ли для вашей семьи традиционные пищевые предпочтения: без особых предпочтений □; мясная пища □; овощная пища □; много сладостей □; мучная, крупяная пища □; жирная пища □; обильное питание □; другое__________________


^ 22.Вы придерживаетесь принципов питания:

22.1. в основном таких, как в своей родительской семье

22.2. в основном других. Это проявляется в _______________________________ и связано с _______________________________________


^ 23.Вы считаете себя склонным: 1. к худобе; 2. к постоянному весу; 3. к полноте.


24.Ваша конституция (особенности строения тела):

24.1. позволяют вам не думать о том, «что» и «сколько» вы едите, поскольку это

никак не отражается на вашей фигуре □

24.2. «заставляет» ограничивать себя в количестве употребляемых продуктов □

24.3. «заставляет» ограничивать себя в определенных продуктах, сидеть на диете □

Укажите, в каких продуктах приходится себя ограничивать. В чем суть диеты (кефирная, морковная, яблочная, ограничение жирного,

ограничение углеводов и т.д.)

25. Беспокоит ли Вас возможность повышения массы тела__________ или наоборот, похудения ___________


^ 26.Вес (масса тела) у родителей и других родственников (отметьте «+» нужные столбцы):




+




+

Избыточная масса тела в роду




Недостаточная масса тела в роду




Избыточная масса тела только у матери




Недостаточная масса тела только у матери




Избыточная масса тела только у отца




Недостаточная масса тела в роду только у отца




Избыточная масса тела у матери и отца




Недостаточная масса тела в роду у матери и отца




Избыточная масса тела только у других близких




Недостаточная масса тела в роду только у других близких






Дата заполнения



Похожие:

Фио (Псевдоним) Школьник/ Студент / Профессия Проживаю iconФио (Псевдоним) Школьник/ Студент / Профессия Проживаю
Что хотелось бы в плане веса (если неудовлетворены): набрать вес/ сбросить вес (на сколько?)
Фио (Псевдоним) Школьник/ Студент / Профессия Проживаю iconИмя, возраст Школьник, студент, работающий (сфера деятельности)?
Как вы относитесь к введению курса «Основы религиозных культур и светской этики»?
Фио (Псевдоним) Школьник/ Студент / Профессия Проживаю iconПролетарии всех стран, соединяйтесь! К молодёжи Челябинска
Школьник, студент, молодой безработный, молодой рабочий, разве нравится тебе жить при этом строе?
Фио (Псевдоним) Школьник/ Студент / Профессия Проживаю iconХарактеристика на студент(а/ку) группы курса факультета фио
Фио студента/ки) является (перечисление должностей), а также является (перечисление заслуг: наград, дипломов, званий и т д.)
Фио (Псевдоним) Школьник/ Студент / Профессия Проживаю iconПо результатам встречи и специалистов по питанию доу из зао с Королевой Натальей Викторовной в д/с 2028 15 января 2013гг. Параллельно шла встреча поваров с представителями ООО "Коникс Школьник". Инициатор встречи: ООО "Коникс Школьник"
Параллельно шла встреча поваров с представителями ООО "Коникс Школьник". Инициатор встречи: ООО "Коникс Школьник"
Фио (Псевдоним) Школьник/ Студент / Профессия Проживаю iconАнкета Учасника конкурсу «Кращий студент університету» в номінації
Кращий студент-громадський діяч, кращий студент-дизайнер, кращий студент-спортсмен
Фио (Псевдоним) Школьник/ Студент / Профессия Проживаю iconПроректору по научной работе
Я, фио (полностью) студент/аспирант курса, института прошу рассмотреть мою кандидатуру на участие в первом/втором рейсе «Арктического...
Фио (Псевдоним) Школьник/ Студент / Профессия Проживаю icon8-летний школьник из Белгорода победил в конкурсе на лучший "дудл" для Google
Дудл для Google", стартовавшего 14 сентября. Победителем стал 8-летний школьник из Белгорода Петр Алексеев. 10 декабря его "дудл"...
Фио (Псевдоним) Школьник/ Студент / Профессия Проживаю iconАрсланова: Школьник

Фио (Псевдоним) Школьник/ Студент / Профессия Проживаю iconПресс-релиз фотоконкурса «Профессия женского рода»
«Петербургская неделя «Женщина года» стартовал ежегодный фотоконкурс «Профессия женского рода». Конкурс организован Фондом поддержки...
Фио (Псевдоним) Школьник/ Студент / Профессия Проживаю iconПротокол собрания граждан по вопросу о выдвижении делегатов на Учредительный съезд Политической партии «Пиратская партия России»
Слушали: фио, который предложил избрать Председателем Собрания фио, секретарем Собрания – фио и уполномочить Председателя Собрания...
Вы можете разместить ссылку на наш сайт:
Документы


При копировании материала укажите ссылку ©ignorik.ru 2015

контакты
Документы