Подготовлено с использованием системы КонсультантПлюс Приложение № 1 к Административному регламенту предоставления Федеральной миграционной службой государственной услуги по оформлению и выдаче паспортов гражданина Российской Федерации, удостоверяющих личность гражданина Российской Федерации за пределами территории Российской Федерации
|
|
| место для фотографии |
| Дело № |
| Получено в электронном виде с Единого портала государственных и муниципальных услуг и функций |
| ^ |
| 1. Фамилия | |
| |
|
|
|
|
|
|
| Имя | | 2. Пол |
|
| М |
| Ж | |
|
|
|
|
|
|
| Отчество | | 3. Дата рождения |
| 4. Место рождения | |
|
|
|
|
| 5. Если ранее имели другие фамилию, имя, отчество, то укажите ниже предыдущие данные |
| Да |
| Нет |
|
|
|
|
| Фамилия | | |
|
|
|
|
|
|
| Имя | | Пол |
|
| М |
| Ж | |
|
|
|
|
|
|
| Отчество | | Дата смены |
| Место смены | | Дополнительные сведения о предыдущих фамилии, имени, отчестве представлены в Приложении № 2 на “ |
| ” л. | |
|
| 6. Адрес места жительства | Регион | | Район | | Населенный пункт | | Улица | | Дом |
| Корпус |
| Строение |
| Квартира |
| Дата регистрации |
| |
|
|
|
|
|
| 7. Адрес |
|
| места пребывания |
| фактического проживания | | |
|
|
|
|
|
| Регион | | Район | | Населенный пункт | | Улица | | Дом |
| Корпус |
| Строение |
| Квартира |
| Срок регистрации | с |
| по |
| 8. Телефон |
| 9. Адрес электронной почты (по желанию) |
| 10. Основной документ, удостоверяющий личность гражданина Российской Федерации (паспорт) | Серия |
| Номер |
| Дата выдачи |
|
| Кем выдан | | 11. Был ли на Вас за период работы (учебы, службы) оформлен допуск к сведениям особой важности или совершенно секретным сведениям, отнесенным к государственной тайне? (если да, то указать организацию и год) | |
|
|
|
| |
| Да |
| Нет |
|
|
|
|
| Организация | | Год |
| 12. Имеете ли Вы договорные, контрактные обязательства, препятствующие выезду за границу? (если да, то указать организацию и год) | |
|
|
|
| |
| Да |
| Нет |
|
|
|
|
| Организация | | Год |
| 13. Имею заграничный паспорт | Серия |
| Номер |
| Дата выдачи |
| Орган, выдавший паспорт | |
Оборотная сторона 14. Сведения о трудовой деятельности за последние 10 лет (включая учебу в учебных заведениях и военную службу) | Месяц и год | Должность и место работы, номер войсковой части | Адрес организации, войсковой части | поступления | увольнения |
|
| | |
|
| | |
|
| | |
|
| | |
|
| | |
|
| | |
|
| | |
|
| | |
|
| | | Дополнительные сведения о трудовой деятельности за последние 10 лет представлены в Приложении № 2а на “ |
| ” л. | |
|
| 15. Прошу внести в паспорт сведения о моих детях, гражданах Российской Федерации, в возрасте до 14 лет. Сведения о моих детях представлены в Приложении № 2б на “ |
| ” л. | Я ПРЕДУПРЕЖДЕН(А), ЧТО СООБЩЕНИЕ ЛОЖНЫХ СВЕДЕНИЙ В ЗАЯВЛЕНИИ ИЛИ ПРЕДСТАВЛЕНИЕ ПОДДЕЛЬНЫХ ДОКУМЕНТОВ ВЛЕЧЕТ ОТВЕТСТВЕННОСТЬ, УСТАНОВЛЕННУЮ ЗАКОНОДАТЕЛЬСТВОМ. Я СОГЛАСЕН(НА) С АВТОМАТИЗИРОВАННОЙ ОБРАБОТКОЙ, ПЕРЕДАЧЕЙ И ХРАНЕНИЕМ ДАННЫХ, УКАЗАННЫХ В ЗАЯВЛЕНИИ, В ЦЕЛЯХ
Подпись заявителя Дата подачи заявления (заполняется заявителем) |
|
|
| Дата получения паспорта |
|
| Подпись заявителя |
|
|
Заполняется уполномоченным сотрудником | Дата приема документов |
| Подпись, фамилия сотрудника, принявшего заявление | Регистрационный номер |
|
| Оформлен паспорт | Серия |
| Номер |
| Дата оформления |
| |