Протокол №2 и предназначено для студентов стоматологических факультетов icon

Протокол №2 и предназначено для студентов стоматологических факультетов


Скачать 311.84 Kb.
НазваниеПротокол №2 и предназначено для студентов стоматологических факультетов
Дата публикации02.11.2014
Размер311.84 Kb.
ТипПротокол





Смоленская Государственная Медицинская Академия


Кафедра терапии педиатрического и стоматологического факультетов


МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ

ЖЕЛУДОЧНО – КИШЕЧНОГО ТРАКТА

(Учебно-методическое пособие)


СМОЛЕНСК 2011


Авторы:


МИХАЛИК Дмитрий - доктор медицинских наук, профессор,

Степанович заведующий кафедрой терапии педиатрического и


стоматологического факультетов СГМА


МАКСИМЕНКОВА - кандидат медицинских наук, ассистент,

Виктория Вячеславовна кафедры терапии педиатрического и стоматологического

факультетов СГМА


Учебно-методическое пособие обсуждено на методическом заседании кафедры педиатрического и стоматологического факультетов Смоленской государственной медицинской академии; ___ _____________ года, протокол № 2 и предназначено для студентов стоматологических факультетов.


^ СХЕМА И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНЫХ С ЗАБОЛЕВАНИЯМИ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОГО ТРАКТА


1 этап. Субъективное исследование (расспрос больного):

1. Жалобы.

2. Anamnesis morbi.

  1. Anamnesis vitae.

II этап. Объективное исследование:

    1. Общий осмотр.

    2. Осмотр

    3. Пальпация

    4. Перкуссия

    5. Аускультация

    6. Исследование других органов и систем (клиническое).

    7. Лабораторные методы исследования.

    8. Инструментальные методы исследования .

1 этап. Субъективное исследование (расспрос больного):

1. Жалобы

Болезни органов пищеварения можно подразде­лить на заболевания:

1.полости рта,

2.пищевода,

3.желудка и

4.кишечника.

1. Полость рта

2. Из заболеваний пищевода терапевту наиболее час­то приходится сталкиваться с эзофагитами - воспале­нием слизистой оболочки пищевода различной этио­логии. Кроме того, терапевт, в своей практике встреча­ется с опухолями пищевода и с функциональными рас­стройствами нервной регуляции пищевода. Нередко наблюдаются и случаи химических ожогов пищевода крепкими щелочами и кислотами.

Основные жалобы больных с поражением пище­вода.

^ 1.Затруднение прохождения пищи по пищево­ду (дисфагия):

- характер возникновения (остро или постепенно);

- стойкость и длительность существо­вания;

- характер прогрессирования;

- условия воз­никновения (прохождение плотной или жидкой пищи, независимо от консистенции, нервно-пси­хические факторы).

2. Рвота

- время возникновения после приня­тия пищи,

характер рвотных масс:

- консистен­ция,

- запах,

- примесь крови).

3. Кровотечение из пищевода,

основная при­чина: - варикозно расширенные вены пищевода.

  1. Боли:

- локализация (на протяжении всего пищевода или на определенном участке);

- ирради­ация;

- провоцирующие факторы (связаны с про­хождением пищи, без видимой причины).


3. Из болезней желудка наиболее часты гастриты - воспаление слизистой оболочки желудка, которые могут быть острыми и хроническими. Второе место по частоте поражения занимает язвенная болезнь. Это хроническое заболевание желудка, в основе ко­торого лежит изъязвление слизистой оболочки же­лудка или двенадцатиперстной кишки. Нередко вра­чу-терапевту первому приходится диагностировать рак желудка.

3.Основные жалобы больных с заболеваниями желудка.

1. Боли:

- локализация;

- время появления болей;

- имеется ли периодичность в наступлении болей;

- связь с приемом пищи (влияние количества, качества и консистенции пищи, время появ­ления болей после приема пищи, облегчает ли пища уже имеющиеся боли);

- провоцирующие факторы (физические упраж­нения, нервно-психическое перенапряжение);

- иррадиация;

- интенсивность,

- характер болей.

2. Рвота:

- время наступления;

- связь с приемом пищи;

- частота возникновения;

- характер рвотных масс: цвет, консистенция, запах, наличие примесей.


4. Среди заболеваний кишечника наиболее часто встречаются энтериты и колиты. Энтерит - воспале­ние тонкого кишечника, колит - воспаление толстого кишечника. В некоторых случаях имеет место одно­временное поражение тонкого и толстого кишечни­ка. В этих случаях говорят о так называемом энтеро­колите.

Основные жалобы больных с заболеваниями кишеч­ника.

1. Боли:

- локализация;

- характер;

- связь с отхождением газов, стула.

2. Изменения стула:

- задержка стула (привычный запор, опухоле­вое поражение кишечника, нервные заболе­вания центрального происхождения);

- полный запор (отсутствие испражнений и прекращение отхождения газов, отмечается при непроходимости кишечника);

- диарея (колиты, энтероколиты, ахилия желудка);

- «ложные» поносы (испражнения большей частью состоят из слизи, крови и гноя, а соственно каловые массы задерживаются, стул при этом с болезненными тенезмами до 10—20 раз в день; ложные поносы отмечаются при тяжелых изменениях в сигмовидной и прямой кишках (рак, сигмоидит, проктит).


^ 1. Симптоматология заболеваний пищевода

Дисфагия - нарушение акта глотания. Этот симптом часто наблюдается при заболеваниях пищевода. Больной ощущает задержку прохождения пищевого комка. Чаще такая задержка наблюдается при употреблении плотной пищи. Нередко при этом боль­ные отмечают и появление болей. Если дисфагия раз­вилась на фоне опухоли или ожога пищевода, т. е. на фоне органического поражения пищевода, то в этом случае дисфагия носит стойкий характер и прогресси­рует. Больные отмечают, что для улучшения глотания они вынуждены припивать во время еды. Однако, по мере прогрессирования процесса, они уже не могут при­нимать плотную пищу и вынуждены переходить на жидкие каши, супы. Иногда дисфагия может развивать­ся внезапно при ожогах пищевода кислотами, щелоча­ми. Следует помнить, что дисфагия может быть связа­на с функциональными расстройствами (с нарушени­ем функций пищевода).

При дисфагии функционального генеза боли, как правило, отсутствуют, больные отмечают поперхивание пищей, попадание пищи в гортань, нос. Функциональ­ная дисфагия чаще встречается в молодом возрасте, осо­бенно при эмоциональном возбуждении. Для нее харак­терно то, что больные отмечают свободное глотание плотной пищи и затруднение при глотании жидкой пищи.

Боль - одна из жалоб при заболеваниях пищевода. Она наблюдается при воспалительных заболеваниях пищевода и при ожогах, при раке пищевода. Обычно боль наблюдается на всем протяжении пищевода, уси­ливается в процессе глотания, сохраняется и в покое. Иррадиация болей в межлопаточное пространство. При расширении пищевода боли носят тупой характер.

Пищеводная рвота связана с застоем пищи в пи­щеводе. Особенность ее в том, что она возникает без предшествующей тошноты, а также без участия мус­кулатуры желудка и брюшного пресса. Содержимое пищевода выталкивается при сокращении его стенок, а иногда пассивно вытекает при наклонах больного или когда он ложится. Рвотные массы состоят из не­переваренной пищи, они не содержат ни соляной кис­лоты, ни пепсина.

Срыгивание - возвращение части принятой пищи обратно в полость рта. Чаще наблюдается у невроти­ков или при спазме кардиального отдела желудка.

Частым симптомом при заболеваниях пищевода являются повышенное слюноотделение или слюноте­чение.

Изжога - своеобразное, болезненное, жгу­чее ощущение за грудиной. Возникает в результате заб­расывания желудочного содержимого в нижний отдел пищевода через зияющую кардиальную часть. Если заб­расывание желудочного содержимого происходит час­то, то может развиться рефлюкс-эзофагит.

Пищеводное кровотечение часто наблюдается из варикозно расширенных вен, у больных циррозом печени или с подпеченочным портальным блоком. Кровотече­ние может наблюдаться и при опухолевом поражении пищевода, при грыжах пищеводного отверстия диафраг­мы. Иногда в результате сильной рвоты может наступить надрыв слизистой оболочки и это также может привес­ти к кровотечению (синдром Мэллори-Вейса).


^ 2. Семиотика заболеваний желудка

Расстройство основных функций желудка ведет к возникновению характерных симптомов, объединя­емых в так называемый диспепсический синдром.

Дис­пепсический синдром объединяет такие признаки, как извращение вкуса, отрыжка, изжога, тошнота и рвота.

Извращение вкуса. Часто наблюдается при заболева­ниях желудка. Больные отмечают неприятный вкус во рту или притупление вкусовых ощущений. При притуп­лении вкусовых ощущений у больных, как правило, на­ходят обложенный язык. Налет различного характера образуется в результате набухания, отмирания эпителия. Толстый слой слущенного эпителия затрудняет доступ вкусовых веществ к вкусовым сосочкам языка, вслед­ствие чего еда кажется безвкусной. Эти признаки могут наблюдаться при острых и хронических гастритах.

Изменение аппетита. Аппетит - очень важный фак­тор, регулирующий прием пищи. Работы И. П. Павло­ва наглядно выявили и объяснили могущественное вли­яние аппетита на слюнотечение, секрецию желудка, на его двигательную функцию. Нарушение аппетита на­блюдается при многих заболеваниях желудочно-кишеч­ного тракта, интоксикациях. Однако снижение аппетита, реже повышение его могут быть и центрального происхождения, т. е. эти изменения происходят под влиянием импульсов, идущих из ЦНС. Это может быть при неврозах, психозах и при органических поражени­ях головного мозга. От потери аппетита следует отли­чать отказ больного от еды из-за болей, наступающих после еды или по другим причинам. Например, если больной решил уменьшить свою избыточную массу тела. Полная потеря аппетита - анорексия - наблюда­ется при остром гастрите и при раке желудка. Умень­шение аппетита наблюдается при хронических гастри­тах. Больные с гиперсекрецией желудочного сока неред­ко испытывают частую потребность в еде. Частый при­ем пищи уменьшает в этих случаях болевые ощущение.

Извращение аппетита. При некоторых заболевани­ях наблюдается избирательное отношение к пище. На­пример, при хронических гастритах, при раке желудка больные нередко отмечают отвращение к мясу, к жир­ной пище.

Усиленная жажда. Этот симптом встре­чается нечасто. Потребность в приеме большого коли­чества жидкости может наблюдаться при гиперсекреция и при рвоте. В первом случае идет разбавление кислого желудочного содержимого, во втором (т. е. при рвоте - жажда вызывается обезвоживанием организма.

Отрыжка (отрыжка воздухом, отрыжка пищей). Под отрыжкой обычно понима­ют два явления:

- внезапное, а иногда и звучное выхождение через рот воздуха, скопившегося в желудке или пище­воде, - это отрыжка воздухом;

- выход в ротовую полость небольшой части желу­дочного содержимого - это отрыжка пищей.

Механизм отрыжки сводится к сокращению муску­латуры желудка при открытом кардиальном отверстии. Отрыжка воздухом может быть следствием заглатыва­ния атмосферного воздуха. В этих случаях отрыжка громкая и наблюдается при психоневрозах. Чаще же отрыжка воздухом является следствием образования газов в желудке при ненормальном брожении желудоч­ного содержимого.

Иногда отрыжка воздухом имеет запах «тухлых яиц» (сероводорода). Это указывает на далеко зашедший рас­пад белковых веществ. Тухлая отрыжка утром, натощак, характерна для стеноза привратника, при опущении и расширении желудка, при раке желудка. Отрыжка пи­щей наблюдается часто одновременно с газовой отрыж­кой. Отрыжка при гиперсекреции может быть кислой. Особенно кислая отрыжка наблюдается у больных при обострении язвенной болезни желудка. Горького вкуса отрыжка встречается при забрасывании в желудок жел­чи из двенадцатиперстной кишки. Неприятная отрыж­ка прогорклым маслом указывает на пониженную кислотность или полное отсутствие соляной кислоты. Воз­никает она при наличии в желудочном содержимом масляной, молочной и других органических кислот, появляющихся в желудке при процессах брожения.

Изжога..Это своеобразное чувство жара и жжения в нижней части пищевода. Связана она с регургитацией содержимого желудка в пищевод. Меха­низм изжоги такой же, что и отрыжки, но при этом от­рыгаемая пища не доходит до полости рта. Чаще она наблюдается при повышенной кислотности желудоч­ного сока, но может быть при нормальной или даже пониженной секреции желудочного сока.

Тошнота. Это неприятное ощущение (дав­ление) под ложечкой, сопровождаемое ощущением дур­ноты, головокружением, слюнотечением, похолодани­ем конечностей, бледностью кожных покровов, паде­нием кровяного давления, иногда даже полуобмороч­ным состоянием. Механизм тошноты, по-видимому, может быть связан с внезапным сильным сокращением желудка и раздражением нервных сплетений в брюш­ной полости. Тошнота может быть и центрального про­исхождения, т. е. при поражении ЦНС. Наблюдается тошнота при заболеваниях печени, почек, глистной инвазии, при беременности.

Рвота. Это непроизвольное толчкообраз­ное выбрасывание содержимого желудка через рот. Ча­сто это защитный акт в ответ на попадание в желудок какого-нибудь вещества, его раздражающего. Механизм рвоты состоит из целого ряда координированных дви­жений: наступает закрытие привратника, прекращает­ся перистальтика желудка, сокращается пилорическая часть желудка, далее идет раскрытие кардиального от­дела и наполнение пищевода; одновременно путем вспомогательных движений дыхательной мускулатуры и брюшного пресса происходит выталкивание пище­вых масс из желудка и пищевода.

Рвоту могут вызвать различные причины.

^ 1. Рвота нервного происхождения. Она может возник­нуть при черепно-мозговой травме, при повышении внутричерепного давления, при уремии, печеночной недостаточности. Характерной особенностью рвоты центрального происхождения является: упорство, от­сутствие облегчения после рвоты, внезапность ее появ­ления без предшествующей тошноты, она не прекра­щается после полного опорожнения желудка.

^ 2. Рефлекторная рвота. Она возникает вследствие раздражения самых разнообразных чувствительных не­рвов. Имеются особые участки, от раздражения которых легче всего появляется рвотный рефлекс. Это корень язы­ка, мягкое небо и зев и поверхность брюшины.

Различают следующие рвоты желудочного характера:

^ 1. Рвота от раздражения слизистой оболочки желудка химическими веществами (кислоты, щелочи, мы­шьяк и др.), лекарственными веществами (напер­стянка, аспирин), употребление некачественной пищи. Рвота вследствие раздражения слизистой обо­лочки желудка обычно ранняя (вскоре после еды или приема лекарства). Она обычно необильная, пото­му что значительное наполнение желудка невозмож­но из-за рвотного рефлекса. Такая рвота наблюда­ется при гастритах и начальных стадиях рака.

^ 2. Второй разновидностью рвоты желудочного проис­хождения является рвота вследствие органического стеноза привратника. Она характеризуется постоян­ством и обилием. Наступает она часто поздно вече­ром или ночью с промежутками в несколько дней. Рвотные массы гнилостного или кислого вкуса. Пос­ле рвоты, связанной с заболеванием желудка, боль­ной обычно отмечает облегчение и уменьшение бо­лей. Поэтому больные нередко сами вызывают рво­ту для облегчения состояния. В желудочной патоло­гии рвота является очень важным диагностическим признаком.

^ При диагностической оценке рвоты нужно учиты­вать

- время ее наступления,

- количество рвотных масс,

- реакцию их.

Следует обращать внимание и на:

- характер примесей к желудочному содержимому.

Рвота утром натощак встречается при алкогольном гастрите и при гиперсекреции вследствие накопления в желудке большого количества желудочного сока.

Рвота через 5-10 мин. после еды наблюдается при язве и раке кардиального отдела желудка или при не­врозе.

Рвота через 2-3 часа после еды, в разгаре пищеваре­ния характерна для гастрита, язвы, рака желудка.

Рвота через 4-6 часов после еды наблюдается при язве привратника или двенадцатиперстной кишки, при атонии желудка.

Рвота через 6-12 часов и более после еды, т. е. рвота накануне съеденной пищей, наблюдается при стенозе привратника.

Количество рвотных масс бывает незначительным у алкоголиков, беременных. Очень обильные рвотные массы бывают при атонии желудка и при стенозе пилорического отдела.

Болевой синдром. Желудочные боли могут быть раз­личного характера и происхождения. Различают пери­одические боли и постоянные. В свою очередь перио­дические боли могут быть ранние, т. е. боли, возника­ющие через 30 мин. после еды. Они характерны для яз­венной болезни желудка.

Периодические боли голодные pi ночные (поздние боли) возникают при постоянной гиперсекреции. Они носят жгучий характер, бывают очень сильными. Ха­рактерно для них появление натощак и особенно в ноч­ное время («ночные боли»). Боли стихают после при­ема пищи. Нередко боли сопровождаются очень кис­лой рвотой. В основе этих болей лежит спазм всего же­лудка.

Говоря о периодичности болей, следует указать на сезонную периодичность, т. е. усиление болевого синд­рома в осенне-весенний период. Постоянные боли наблюдаются при язве, осложненной перигастритом или перидуоденитом. Эти боли постоянные, в значительной степени зависят от наполнения желудка. Постоянные боли наблюдаются и при раке желудка. Особенно врача должно насторожить, если меняется характер болей.

Боли висцерального характера (тупые) наблюдают­ся при опущении желудка и других органов брюшной полости. Боли связаны с натяжением перитонеальных связок и нервных сплетений. Для них характерно уси­ление в положении больного стоя и быстрое прекра­щение или ослабление в положении лежа.

Боли могут иррадиировать в спину, лопатки, в ниж­нюю часть межлопаточного пространства. Локализация болей, их иррадиация в известной степени позволяют судить о вовлечении в патологический процесс тех или иных органов пищеварения.

Боли в эпигастральной области наблюдаются при заболеваниях диафрагмы, кардиального отдела пище­вода, желудка, двенадцатиперстной кишки, поджелу­дочной железы, грыжи белой линии живота.

Боли в правом подреберье появляются преимуще­ственно при заболеваниях печени, желчного пузыря, желчных путей, головки поджелудочной железы, пра­вой кривизны толстой кишки.

Боли в левом подреберье характерны для пораже­ния желудка, поджелудочной железы, левой доли пече­ни, селезеночного отдела толстой кишки, диафрагмы.

Боли в среднем отделе живота наиболее типичны при заболеваниях желудка. Однако опоясывающие боли характерны для поражения поджелудочной железы.

Непосредственно в околопупочной области боли возникают при заболеваниях двенадцатиперстной киш­ки и тонкой кишки, при поражении сальника, брыже­ечных лимфатических узлов.

Боли в правой подвздошной области могут указы­вать на аппендицит, поражение толстой или конечного отдела подвздошной кишки.

Боли в левой подвздошной области чаще обуслов­лены поражением сигмовидной кишки.

Разлитые боли в животе могут свидетельствовать о перитоните, кишечной непроходимости, разрывах па­ренхиматозных органов, спаечных процессах.


3.Семиотика заболеваний кишечника

Основными жалобами при заболевании кишечни­ка являются

- боли,

- метеоризм,

-запоры,

-поносы,

- кишеч­ные кровотечения.

Для кишечных болей характерно следующее:

- приступообразный характер,

- начи­наются и кончаются внезапно.

Основная их локализа­ция - пупочная область.

Боли при поражении кишеч­ника очень часто сопровождаются метеоризмом и об­легчаются после отхождения газов.

^ Боли в кишечнике большей частью зависят от спаз­ма кишечника - судорожного сокращения гладкой мус­кулатуры (спастические боли).

Боли также могут воз­никать и от растяжения кишечника газами (дистенсионные боли). Для них характерны длительность и довольно точная локализация.

^ Боли в кишечнике возникают при непроходимости кишечника. При полной непроходимости кишечник боли развиваются быстро, сила их быстро нарастая и они становятся почти непрерывными. Для них харак­терна локализация в одном и том же месте, усиление в связи с перистальтикой кишечника. Между периода­ми перистальтики отмечаются затишья.

^ При аппендикулярной колике боли вначале локали­зуются вокруг пупка и в подложечной области, а затаи через несколько часов спускаются в правую подвздошную область, постепенно здесь усиливаясь. Иногда боли сразу локализуются в правой подвздошной области.

Особую разновидность кишечной колики составляют тенезмы. Тенезмы развиваются при раздражении прямой кишки и прилегающих к ней органов. Ocoбенно тяжелые формы тенезмов наблюдаются при дизентерии.

Метеоризм. У больных с заболеванием кишечника часто наблюдается вздутие живота. Увеличение размера живота связано с расширением кишечных петлей газами.

Урчание. Под названием урчание понимают в животе, происходящие от столкновения газов и кости при одновременном прохождении через место. Наблюдается при обильном брожении обильном заглатывании воздуха.

Поносы. Жидкий стул при частом опорожнении кишечника наблюдается при энтероколите.

Запоры. Под этим термином об понимают длительную задержку кала в кишечнике лее 48 часов). Запоры могут быть органические и функциональные. Органические могут быть обусловлены сужением кишки. Функциональные могут быть обусловлены слабостью брюшного пресса, гиподин интоксикациями, поражением ЦНС, высококалорийным питанием.

II этап. Объективное исследование

  1. Общий осмотр



^ ОСМОТР ПОЛОСТИ РТА И ГЛОТКИ

При осмотре полости рта следует вниматель­но осмотреть губы, десны, небо, миндалины, зубы и язык. При подозрении на патологию желудочно-кишечного тракта особое внимание следует уделить осмотру языка. В норме сли­зистая оболочка языка бледно-розового цвета, имеет многочисленные сосочки, по утрам воз­можно появление небольшого налета беловато- серого цвета.

^ Возможны следующие варианты патологичес­ких изменений:

— увеличение языка в размере;

— обложенность языка;

— сухость языка;

— атрофия сосочков;

— местные процессы на языке (язвы, афты, рубцы, кровоизлияния и др.).


^ 2. ОСМОТР, ПАЛЬПАЦИЯ, ПЕРКУССИЯ, АУСКУЛЬТАЦИЯ ЖИВОТА


Осмотр полости рта

Определить наличие запаха (гнилостный, ам яблок, алкоголя и т. д.). Определить состояние той оболочки полости рта, десен, неба, миндалин, ка, зубов.

Осмотр живота:

-определить форму живота в положении стоя;

- определить форму живота в положении лежа на спине (втянут, выпячен);

- определить наличие или отсутствие асимметрии живота;

- выявить участие живота в акте дыхания;

- оценить состояние кожи;

- оценить состояние пупка и наличие венозного сосудистого рисунка.


1. Форма и симметричность:

— симметричное увеличение в объеме;

— ассиметричное выбухание;

— впалый живот

2. Участие живота в акте дыхания:

— не участвует в акте дыхания;

— участвует в акте дыхания неравномерно;

— абдоминальный парадокс

3. Грыжи:

— пупочная;

— паховая;

— грыжа белой линии живота

4. Аномальные проявления:

— кровоподтеки (экхимозы);

— расширение подкожных вен;

— стрии;

— послеоперационные рубцы

5. Основные изменения пупочной области:

— возвышения пупка пурпурного цвета со сдвигом от вертикальной линии


3. Пальпация

Поверхностная пальпация:

— болезненность;

— напряжение мышц брюшной стенки;

— расхождение прямых мышц живо­та, грыжи белой линии и пупочного кольца;

— увеличение внутренних органов;

— опухолевые образования 2.

^ Глубокая пальпация:

— размеры;

— консистенция;

— болезненность органов брюшной полости

Условия при выполнении поверхностной пальпации

Положение больного. Больной лежит на спине в по­стели с низким изголовьем. Руки вытянуты вдоль туло­вища. Все мышцы по возможности расслаблены.

^ Положение врача. Врач сидит на стуле с правой сторо­ны у постели больного и следит за выражением его лица.

Ход исследования. При отсутствии жалоб пальпацию начинают с левой подвздошной области. Правую руку кладут плашмя на левую подвздошную область и про­изводят слабый нажим пальцами на брюшную стенку. Затем руку переносят на симметричный участок про­тивоположной стороны и производят нажим такой же силы. После чего врач переходит к пальпации надлоб­ковой области.

Средний отдел живота пальпируется с левой, затем с правой боковой области, наконец, в пупочной области.

Верхний отдел живота пальпируется с левого под­реберья, затем - область правого подреберья и собствен­но эпигастральная область.

Заканчивается поверхностная пальпация определе­нием грыжевых выпячиваний по белой линии живота, в области пупка, паховых областях.

Методическая глубокая, скользящая пальпация живота по методу Образцова-Стражеско

Положение больного. Больной лежит горизонтально на жесткой постели с низким изголовьем. Руки вытя­нуты вдоль туловища или согнуты в локтевых суставах и лежат на грудной клетке.

^ Положение врача. Врач сидит справа от больного, лицом к головному концу постели.

Правила методической глубокой, скользящей паль­пации:

1. Слегка согнутые пальцы правой руки устанавлива­ют параллельно длиннику пальпируемого органа.

2. Сдвигание кожи: поверхностным движением паль­цев кожа сдвигается так, чтобы при этом образова­лась кожная складка перед ногтевой поверхностью пальцев. Этот прием необходим для того, чтобы в дальнейшем скользящие движения руки не огра­ничивались натяжением кожи.

3. Постепенно погружают пальцы правой руки во вре­мя выдоха больного вглубь брюшной полости до задней стенки.

4. Выполнение скользящих движений пальцами пальпируемой руки в направлении по перпендикуляру к продольной оси исследуемого органа. При этом паль­цы обходят доступную поверхность органа и слегка придавливают его к задней стенке брюшной полости, а затем соскальзывают с него. Скользящие движения производят не на коже, а вместе с ней.

^ При глубокой методической скользящей пальпации по Образцову руку кладут плашмя и слегка согну­тыми пальцами стремятся во время выдоха про­никнуть до задней брюшной стенки. Достигнув ее или исследуемого органа, скользят верхушками пальцев в направлении, поперечном к оси иссле­дуемого органа или к его краю. При ощупыва­нии кишечника пальцы перекатываются поперек кишки, придавливая ее к задней брюшной стенке. Скользящие движения ощупывающих пальцев следует поизводить не по коже живота, а вместе с ней, т.е. сдвигая кожу. Ощупывание кишечника начинают с сигмовидной кишки, затем перехо­дят к слепой, конечному отрезку подвздошной кишки, поперечноободочной кишке.

^ Сигмовидная кишка - наиболее доступна для пальпации и в норме прощупывается в левой под­вздошной области в форме гладкого плотноватого цилиндра, толщиной с большой палец руки, без­болезненная, подвижна на 3—5 см.

^ Слепая кишка - для уменьшения противодейс­твия на месте исследования слепой кишки при напряжении брюшного пресса следует свободной рукой надавливать около пупка во время иссле­дования. В нормальных условиях слепая кишка прощупывается в форме гладкого, в два пальца шириной, урчащего, безболезненного, умеренно подвижного цилиндра.

^ Попе­речноободочная кишка - следует перкуторно опреде­лить положение нижней границы желудка. Затем отступив от нее на 2—3 см вниз, немного разведен­ные и слегка согнутые в суставах пальцы правой руки постепенно погружают в брюшную полость по обеим сторонам от белой линии. Пальпацию можно проводить двумя руками (билатерально).

При глубокой пальпации пациентов с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки возможно выявление болевых точек:

1) точки Боаса — в области тела X—XII грудных позвонков; при этом боль слева от позвонков свидетельствует о локализации язвы на малой кривизне, боль справа от них указывает на язву привратника или двенадцатиперстной кишки;

2) точки Гербста— в области поперечных отростков III поясничного позвонка;

3) точки Опенховского — в области остистых отростков VII—X грудных позвонков.

Для обнаружения опухолей прямой кишки, оценки наличия признаков желудочно-кишечно­го кровотечения проводят пальпацию при помо­щи пальца, введенного per rectum.


Последовательность методической глубокой, сколь­зящей пальпации живота:

1. Пальпация сигмовидной кишки.

2. Пальпация слепой кишки.

3. Пальпация поперечной ободочной кишки.

4. Пальпация восходящего и нисходящего отделов тол­стой кишки.

5. Пальпация большой кривизны желудка и приврат­ника, поджелудочной железы.

6. Пальпация печени, селезенки.

7.Перкуторное определение свободной жидкости в брюшной полости: определение свободной жид­кости в брюшной полости в положении больного лежа на спине, определение свободной жидкости в брюшной полости в положении больного стоя (предварительное опорожнение мочевого пузыря), определение свободной жидкости в брюшной поло­сти методом флюктуации.


4. Перкуссия

Перкуссия живота применяется в основном для диагностики асцита. У здорового человека при перкуссии живота определяется тимпанический звук, высота которого в различных участках неодинакова: над кишечником более высокий, чем над желудком.

Появление газа в свободной брюшной полости (пневмоперитонеум) характеризуется усилением тимпанического звука, его высота становится одинаковой над всем животом

Чрезмерное газообразование в кишечнике (метеоризм) также сопровождается громким тимпаническим звуком.

Асцит, характеризуется выраженным притуплением перкуторного звука. При изменение положения тела больного свыободная жидкость перемещается. Соответственно изменяется локализация зон тупого звука и тимпанита. В вертикальном положении зона тимпанита располагается в эпигастрии, а зона тупого звука – в гипогастрии. Данный метод позволяет выявить не менее 1,5-2 л асцитической жидкости.

^ МЕТОДЫ ОПРЕДЕЛЕНИЯ АСЦИТА

Асцит — наличие свободной жидкости в брюш­ной полости — наиболее частой причиной явля­ется портальная гипертония. Повышение дав­ления в воротной вене приводит к расширению капилляров и «выпотеванию» жидкой части кро­ви в брюшную полость. Асцитическая жидкость представлена транссудатом. Асцит обычно раз­вивается медленно и может становиться очень выраженным, приводя к значительному уве­личению живота, появлению пупочной и бед­ренной грыж, бледных стрий на боковых отделах передней брюшной стенки и на бедрах. Он со­провождается олигурией из-за нарушенного вса­сывания воды в кишечнике.

Существуют различные методы выявления свободной жидкости в брюшной полости.

Метод флюктуации

Этот метод используется для подтверждения большого количества свободной жидкости в брюшной полости. Больной находится в горизонтальном положении. Для исключения передачи механических колебаний по брюшной стенке больной плотно ставит ребро своей ладони на переднюю брюшную стенку в области передней срединной линии. Врач плотно прикладывает левую ладонь к боковой поверхности живота, а правой рукой наносит прерывистые удары или щелчки с противоположной стороны. При этом левая рука должна почувствовать колебания асцитической жидкости.

^ Метод перкуссии

Над местами скопления жидкости в брюшной полости при перкуссии вместо нормального тимпанического звука определяется тупой звук. Для обнаружения асцита проводят перкуссию живота в различных положениях боль­ного:

-лежа на спине и боку,

-стоя,

-в коленнолоктевом положении.

^ Палец-плессиметр распо­лагают параллельно предполагаемому уровню жидкости.

Исследование начинают в положении больно­го на спине. Палец-плессиметр устанавливают параллельно срединной линии и перкутируют от области пупка по направлению к фланкам живота до появления тупого перкуторного звука (в норме — уровень передних подмышечных линий). Затем, не отнимая палец, больного поворачивают на противоположный бок. При наличии жидкости в брюшной полости она стекает вниз, и в этой области звук меняется на тимпанический. Если тупой звук сохранится после поворота пациента на бок, следует думать о других причинах этого притупления (опухоль кишечника, почки или скопление каловых масс в кишечнике и т.п.).

При выявлении жидкости методом перкуссии в положении больного стоя перкутируют сверху вниз по передней срединной линии. Если в ниж­них отделах живота (выше лобка) определяется тупой перкуторный звук, больного просят лечь на спину, предварительно заметив границу тупого перкуторного звука. В горизонтальном положе­нии продолжают перкуссию от этой границы до лобка. В горизонтальном положении жидкость пе­ремещается в область фланков живота и над лоб­ком определяется тимпанический перкуторный звук. Если же притупление в нижних отделах живота сохраняется и в вертикальном, и в гори­зонтальном положении, то это свидетельствует об иной причине притупления (увеличение моче­вого пузыря или матки и т.п.).

При выявлении жидкости методом перкуссии в коленно-локтевом положении, жидкость (и, следовательно, тупой звук) смещаются к пупочной области. Перкуссию проводят по боковым отделам живота к пупку. Этот метод позволяет выявить даже небольшое количество жидкости.

При осмотре живота диагностическое значе­ние могут иметь форма живота и наличие рав­номерных или неравномерных выпячиваний или втяжений (западений) живота. Равномерное выпячивание живота наблюдается при наличии свободной жидкости в брюшной полости (асцит). При асците, наряду с равномерным увеличением живота, часто обнаруживается выпячивание пупка за счет значительного уве­личения внутрибрюшного давления и развития грыжи пупочного кольца. При скоплении в брюшной полости не слишком большого коли­чества жидкости живот в горизонтальном поло­жении больного приобретает своеобразную форму: уплощается околопупочная область и выпячиваются фланки живота («лягушачий» жи­вот). Неравномерное (асимметричное) выпячивание различных отделов живота встречается при зна­чительном увеличении отдельных органов пече­ни, селезенки, при развитии опухолей и кист, ис­ходящих из этих органов.


Перкуссия по Менделю — определение чувс­твительности брюшной стенки. Производится перкуссионным молоточком или средним паль­цем правой руки. Ударяют по верхним отделам обеих прямых мышц живота отрывисто, при этом в патологических случаях (свежая язва желудка или двенадцатиперстной кишки) на месте удара отмечается болезненность, иногда резкая (за счет висцеросенсорного рефлекса вследствие повы­шенной чувствительности пристеночного листка брюшины в месте, соответствующему поражен­ному органу).

5. Аускультация

Аускультация живота имеет в настоящее время ограниченное применение. Основным аускультативным феноменом является кишечный шум, возникающий в процессе перистальтики.

Патологическое усиление кишечных шумов (урчание в животе) обусловлено 3 причинами:

1. наличие сужения по ходу кишечника (спазм);

  1. усилением кишечной перистальтики;

  2. разжижением кишечного содержимого.

Большее диагностическое значение имеет исчезновение кишечных шумов в тех местах, где они ранее определялись. Полное их отсутствие по всему животу является одним из грозных симптомов разлитого перитонита.

Спонтанное отчетливое ослабление ранее усиленного шума может свидетельствовать о переутомлении или парезе кишечной мускулатуры.

Шум трения брюшины возникает при перивисцеритах и выслушивается во время глубокого дыхания.


3. Исследование других органов и систем (клиническое).


^ 4. ЛАБОРАТОРНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНЫХ С ЗАБОЛЕВАНИЯМИ ЖКТ

1. Общеклинический анализ кала

1. Макроскопическое исследование:

В норме кал коричневого цвета, оформленный без примесей слизи, гноя, крови, непереваренная клетчатка отсутствует;

—при стеаторее — вид «дрожжевого теста»;

—при механической желтухе — серовато-белый (ахоличный);

—при кровотечении из верхних отделов ЖКТ — дегтеобразный (мелена);

—при кровотечении из нижних отделов ЖКТ — алая кровь в кале

^ 2. Микроскопическое исследование:

—большое количество непереваренных мышечных волокон — креаторея;

—высокое содержание жиров — стеаторея\

—избыточное содержание крахмала — амилорея\

—возможно выявление цист простейших и яиц глист, эритроцитов, макрофагов Исследование кала на скрытую кровь


^ 2. Исследование желудочного сока

При осмотре полученных порций желудочного со­держимого отмечают их цвет, консистенцию, наличие примесей и запахов. Нормальный желудочный сок по­чти бесцветен. Примесь желчи придает ему желтоватый или зеленый цвет, примесь крови - красный, чаще ко­ричнево-черный цвет. Консистенция нормального же­лудочного сока жидкая, чем больше слизи, тем в боль­шей степени выражена вязкость. Большое количество слизи может свидетельствовать о гастрите. При нару­шении опорожнения желудка в желудочном соке иног­да можно обнаружить остатки пищи.

Химическое исследование

1. Исследование кислотообразующей функции желуд­ка. Сюда входит определение кислотности, свобод­ной соляной кислоты, связанной соляной кислоты и молочной.

Для титрования берут 5 или 10 мл профильтрован­ного желудочного сока. Причем следует подчеркнуть, что исследование проводится в каждой из полученных порций желудочного сока в отдельности. Количествен­ное определение кислотности проводится путем титро­вания желудочного сока 0,1%-й раствором едкого на­трия в присутствии 1%-го спиртового раствора 0,5%- го фенолфталеина, и 0,5%-го спиртового раствора ди-метиламидоазобензола.

  1. ^ ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ЗАБОЛЕВАНИЙ ЖЕЛУДКА И КИШЕЧНИКА


1. Рентгенологическое исследование

Обзорный снимок брюшной полости:

— наличие свободного газа при перфорации язвы;

— расширение участков кишечника за счет скопле­ния газов с уровнями жидкости в них при кишеч­ной непроходимости

Контрастная рентгенография с взвесью бария:

— сужение или расширение различных отделов ЖКТ

2. Ирригоскопия:

— контрастное исследование толстой кишки

3. УЗИ

4. Эндоскопические исследования:

- Эзофагогастродуоденоскопия исследование желудка и двенадцатиперстной кишки. - Колоноскопия — исследование толстой кишки.

- Ректороманоскопия — исследование прямой и сиг­мовидной кишок.

^ 8. КТ.


Рентгенологическое исследование

С помощью рентгеноскопии желудка, которая является динамическим исследованием, можно оценить состояние тонуса, двигательную и эвакуаторную функции пищевода, желудка и двенад­цатиперстной кишки (врач наблюдает прохожде­ние по желудочно-кишечному тракту принятой рентгеноконтрастной бариевой взвеси при помо­щи рентгеноскопа). Выявление симптома «ниши» (углубление на ровной поверхности внутренне­го контура желудка, заполненное контрастным веществом) позволяет заподозрить наличие язвен­ной болезни желудка. Гастроскопия позволяет выявить признаки рака желудка, дивертикулов. Рентгенологическое исследование тонкой кишки дает возможность оценить моторику тонкой кишки и ее макроструктуру. Рентгенологическое исследование толстой кишки осуществляется с помощью приема бариевой смеси внутрь или введения контрастной массы с клизмой (ирригоскопия). Пероральное заполнение позволяет характеризовать в основном функциональные нарушения. Ирригоскопия дает возможность получения информации о морфологических изме­нениях толстой кишки, что в плане диагностики нозологических форм представляется более цен­ным. Ирригоскопия нередко является решающим методом диагностики опухолей, дивертикулов толстой кишки. Увеличивает диагностические возможности ирригоскопии методика двойного контрастирования.

^ Эндоскопические исследования

Проксимальные отделы тонкой кишки могут быть осмотрены во время гастродуоденоскопии.

Колоноскопия — осмотр толстой кишки путем введения эндоскопа через прямую кишку. Позволяет в 80—90% случа­ев осмотреть толстую кишку на всем протяжении.

Ректороманоскопия — наиболее часто применяе­мый метод эндоскопического исследования тол­стой кишки, когда с помощью жесткого аппара­та осматриваются прямая и часть сигмовидной кишки.

^ Биопсия слизистой кишечника

Биопсия тонкой и толстой кишки дает возмож­ность провести гистоморфологическое исследо­вание. Есть два способа получения фрагментов слизистой кишки — с помощью слепой аспирационной биопсии и прицельной биопсии, осуществляемой во время эндоскопии. Показания для обоих видов биопсии различные — слепая применяется при подозрении на диффузные поражения кишки, прицельная может проводиться и в этих ситуа­циях, но особенно при подозрении на опухоли, болезнь Крона, болезнь Уиппла, туберкулез.


ЛИТЕРАТУРА


1.Учебник для студентов медицинских вузов / Под ред. Акад. РАМН В.Т.Ивашкина и проф. А.А.Шептулина. – 3-е изд. – М.: МЕДпресс-информ, 2008. – 240 с.

2.Пропедевтика внутренних заболеваний: конспект лекций / Д.А. Шевчук. – Ростов н/Д : Феникс, 2007. – 301 с.

3.Справочник терапевта / Б.И. Шулутко - 4-е изд. – СПб.: «ЭЛБИ-СПб», 2008. – 310 с.

5.Внутренние болезни / М.В. Малишевский, Э.А. Кашуба, Э.А. Ортенберг, А.Ш. Бышевский, Э.Н. Баркова. Тюмень: Издат. Центр «Академия», 2004. – 736 с.

6. Пропедевтика внутренних болезней: ключевые моменты: Учебное пособие / Под ред. Ж.Д. Кобалова, В.С. Моисеева. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008. – 400 с.




Похожие:

Протокол №2 и предназначено для студентов стоматологических факультетов iconПротокол №2 и предназначено для студентов стоматологических факультетов
Учебно-методическое пособие обсуждено на методическом заседании кафедры педиатрического и стоматологического факультетов Смоленской...
Протокол №2 и предназначено для студентов стоматологических факультетов iconПротокол №2 и предназначено для студентов стоматологических факультетов
Учебно-методическое пособие обсуждено на методическом заседании кафедры педиатрического и стоматологического факультетов Смоленской...
Протокол №2 и предназначено для студентов стоматологических факультетов iconПротокол №2 и предназначено для студентов стоматологических факультетов
Учебно-методическое пособие обсуждено на методическом заседании кафедры педиатрического и стоматологического факультетов Смоленской...
Протокол №2 и предназначено для студентов стоматологических факультетов iconПротокол №2 и предназначено для студентов стоматологических факультетов
Учебно-методическое пособие обсуждено на методическом заседании кафедры педиатрического и стоматологического факультетов Смоленской...
Протокол №2 и предназначено для студентов стоматологических факультетов iconУчебно-методическое пособие для студентов стоматологических факультетов медицинских высших учебных заведений
Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования
Протокол №2 и предназначено для студентов стоматологических факультетов iconМетодическое пособие по выполнению лабораторных работ, вопросы программированного контроля с эталонами ответов
Методическое пособие предназначено для студентов медико-биологических факультетов. Оно объединяет преподавание патофизиологии и патологической...
Протокол №2 и предназначено для студентов стоматологических факультетов iconУчебное пособие для студентов стоматологических факультетов высших медицинских заведений
Охватывает губами, стрежня и трубочек-насадок (грузиков) разного цвета. Разборная конструкция дает возможность подбирать индивидуально...
Протокол №2 и предназначено для студентов стоматологических факультетов iconУчебник для студентов стоматологических факультетов высших медицинских учебных заведений IV уровня аккредитации в двух томах / Под ред профессора А. К. Николишина. Т. И. М.: «Дивосвит», 2005. 392 с
Практическое занятие №32: «Ампутация, экстирпация пульпы, удаление ее раапада: инструментарий, последовательность, особености кождой...
Протокол №2 и предназначено для студентов стоматологических факультетов iconПрактика по психологии для студентов неспециальных факультетов V курса методические рекомендации
Печатается по решению научно-методического совета учреждения образования «Витебский государственный университет имени П. М. Машерова»....
Протокол №2 и предназначено для студентов стоматологических факультетов iconН. ткаченко основы генетики человека организменный уровень под редакцией Ш. Б. Брагина
Учебное пособие предназначено для студентов первого курса медицинских вузов всех факультетов в качестве дополнительной литературы....
Протокол №2 и предназначено для студентов стоматологических факультетов iconКхл. Гуманова В. А. Королева М. Л. Свешникова Е. В. Тихомирова
Учебное пособие предназначено для студентов-юристов и рассчитано на широкую аудиторию. В нем есть разделы и задания, которые могут...
Вы можете разместить ссылку на наш сайт:
Документы


При копировании материала укажите ссылку ©ignorik.ru 2015

контакты
Документы