Протокол №2 и предназначено для студентов стоматологических факультетов icon

Протокол №2 и предназначено для студентов стоматологических факультетов


Скачать 377.94 Kb.
НазваниеПротокол №2 и предназначено для студентов стоматологических факультетов
Дата публикации02.11.2014
Размер377.94 Kb.
ТипПротокол


Смоленская Государственная Медицинская Академия


Кафедра терапии педиатрического и стоматологического факультетов


МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ

СЕРДЕЧНО СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ

(Учебно-методическое пособие)


СМОЛЕНСК 2011


Авторы:


МИХАЛИК Дмитрий - доктор медицинских наук, профессор,

Степанович заведующий кафедрой терапии педиатрического и


стоматологического факультетов СГМА


МАКСИМЕНКОВА - кандидат медицинских наук, ассистент,

Виктория Вячеславовна кафедры терапии педиатрического и стоматологического

факультетов СГМА


Учебно-методическое пособие обсуждено на методическом заседании кафедры педиатрического и стоматологического факультетов Смоленской государственной медицинской академии; ___ _____________ года, протокол № 2 и предназначено для студентов стоматологических факультетов.


^ ИССЛЕДОВАНИЕ БОЛЬНЫХ С ПАТОЛОГИЕЙ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ.

1 этап. Субъективное исследование (расспрос больного):

1. Жалобы.

2. Anamnesis morbi.

  1. Anamnesis vitae.

II этап. Объективное исследование:

    1. Общий осмотр.

    2. Осмотр грудной клетки.

    3. Пальпация области сердца.

    4. Перкуссия сердца.

    5. Аускультация сердца.

    6. Исследование других органов и систем (клиническое).

    7. Лабораторные методы исследования.

    8. Инструментальные методы исследования .

I этап. Субъективное исследование (расспрос больного):


1. Жалобы

Основные (главные) жалобы больных с сердечной патологией – одышка, боли в области сердца, сердцебиение, перебои в работе сердца, реже – кашель, кровохарканье, головокружение.

Одышка

Одышка (dyspnoe) обусловленная болезнью сердца, чаще все­го смешанного типа. Это значит, что как вдох, так и вы­дох затруднены и удлинены. Амплитуда дыхания часто снижена (по­верхностное дыхание). Отмечается участие вспомога­тельной дыхательной мускулатуры.

Одышка - нарушение частоты (обычно повышенная), ритма, глубины дыхания.

Типы нарушения дыхания, обусловленные болезнью сердца:

1. Одышка физического напряжения.

2. Одышка, возникающая в лежачем положении (ортопноэ).

3. Постоянная одышка.

4. Приступообразная одышка:

- короткие приступы спонтанной ночной одышки.

- типичные приступы сердечной астмы.

- острый отек легких.

5. Периодическое дыхание типа Чейн-Стокса.

6. Основные причины:

6.1. Повышение давления в малом круге кровообращения:

- снижение сократительной способности левого желудочка;

- пороки клапанов сердца

- тромбоэмболия легочной артерии

- нарушение ритма сердца.

^ 1. Одышка напряжения – затрудненное дыхание с изменением его частоты, глубины и ритма, проявляющееся ощущением нехватки воздуха. Срдечная одышка возрастает при физической нагрузке и после еды. Особенностью сердечной одышки является ее усиление в горизонтальном положении больного, что вынуждает его находиться в сидячем или полусидячем положении. Затруд­ненное дыхание становится патологическим явлени­ем, когда его появление и интенсивность непропор­циональны степени физического усилия. Больной, как правило, начинает осознавать, что некоторые действия, не вызывавшие до сих пор никаких затруднений, начинают сопровождаться затрудненным дыханием.

В повседневной жизни это наблюдается при уско­ренной ходьбе, при спешке за транс портным средством, при подъеме по лестнице. Одышка при физическом на­пряжении - раннее проявление застоя крови в легоч­ных венах.

^ 2. Одышка «лежа» - ортопноэ. Одышка, появляюща­яся при переходе в лежачее положение или же после того, как больной некоторое время находился в ле­жачем положении. Для предот­вращения ортопноэ больные под голову подкладывают несколько подушек и занимают полусидячее положение.

^ 3. Постоянная одышка - развивается из одной из пред­шествующих форм одышки при ухудшении состо­яния больного. Часто она сопровождается цианозом и усиливается при самом небольшом движении больного, а также вечером и ночью.

^ 4. Сердечная астма - представляет собой название для особой формы сердечной одышки, возникающей внезапно, преимущественно ночью, в виде присту­пов, большей частью без явного импульса. Одышка быстро достигает исключительно высокой степени и сопровождается ощущением стеснения, тревоги и страха смерти от удушения.


Боли

В зависимости от причины возникновения боли в области сердца можно сгруппировать следующим об­разом:

1. Боли, обусловленные заболеваниями сердца (так на­зываемые сердечные боли):

1.1. Коронарогенные (ишемические): боли - обусловлены патологи­ей коронарных артерий, стенокардия (грудная жаба):

- появляются при физической или эмоциональной нагрузке;

- исчезает в покое;

- обычно локализуется за грудиной;

- по характеру – давящие, жгучие, сжигающие;

- кратковременные (от3-5 до 10-15 мин)

- иррадиируют в левое плечо, руку, нижнюю челюсть, лопатку;

- быстро снимаются нитроглицерином;

- часто усиливается после еды или в холодную погоду;

- может сопровождаться чувством страха, потливостью, тошнотой

Характеристика болевых ощущений в каждом кон­кретном случае должна проводиться по следующим па­раметрам:

- локализация и «глубина» (поверхностная или глубокая);

- интенсивность;

- характер;

- условия возникновения (усиления) и прекращения боли;

- длительность (короткая, продол­жительная, интермиттирующая - то появляется то исчезает);

- сопутствующие сим­птомы, иррадиация;

- давность боли (остро возникшая или существующая продолжительное время).

^ Среди болей, имеющих прямое отношение к забо­леваниям органов кровообращения, наиболее частой и наиболее важной является боль, называемая коронарогенной. Синоним - ангинозная боль, грудная жаба, стенокардия.

В основе ангинозных болей лежит гипоксия миокар­да, возникающая в результате нарушения равновесия между потребностью сердечной мышцы в кислороде и его доставкой с кровью, вызванная расстройством ко­ронарного кровообращения.

Характеристика ангинозных болей:

1. Загрудинная локализация. Боль ощущается глубоко внутри грудной клетки.

2. Интенсивность варьирует от ощущения легкого дис­комфорта до очень интенсивных болей.

3. Характер болей сжимающий, давящий («жаба на груди»).

4. Возникают на высоте физической нагрузки или пси­хоэмоционального напряжения. Прекращаются пос­ле прекращения физической нагрузки через 1-2 мин.

5. Длительность болей более 1 мин. и менее 15 мин., приблизительно 2-5 мин.

6. Сопутствующие симптомы - чувство нехватки воз­духа, сердцебиение, слабость, потливость, необъяс­нимое беспокойство.

7. Иррадиация - в левую руку и под левую лопатку.


^ Сердцебиение и отек


Сердцебиение – это субъективное ощущение сердечных толчков в облас­ти сердца или вне этой области. Это обычная жалоба, с которой врач встречается ежедневно во время своей работы, однако она имеет гораздо меньшее значение для распознавания болезней сердца и для определения серьезности его нарушения, чем боль в области серд­ца и одышка. Сердцебиение бывает как при наличии, так и при отсутствии поражения сердца и в большой степени зависит от чувствительности нервной систе­мы данного лица. Сердцебиение, чаще всего сопровож­дая ускоренную сердечную деятельность, может ощу­щаться и при нормальной или даже замедленной ра­боте сердца. Тахикардия и сердцебиение - два различ­ных понятия, и простое повышение частоты сердеч­ных сокращений, если оно не вызывает субъективных ощущений у пациента, неправильно называть сердце­биением.

В состоянии покоя сердечная деятельность обыч­но не ощущается, даже если сосредоточить на ней вни­мание. Однако при определенных обстоятельствах даже здоровый человек может ощущать движения сер­дца. Достаточно только вызвать раздражение симпа­тических нервов, чтобы усиленные и ускоренные сер­дечные сокращения вызывали ощущение сердцебие­ния. Это может наблюдаться у лиц с повышенной не­рвной чувствительностью при чрезмерном физичес­ком усилии, быстром подъеме по лестнице, резком психическом возбуждении, при физической работе, в высокогорной местности или в душном и жарком помещении, после неумеренного потребления черно­го кофе, алкоголя и т. п. В данном случае сердцебие­ние представляет собой физиологическое явление, так­же как одышка при необычном физическом усилии и поспешности.

Сердцебиение становится патологическим явлени­ем:

- при слишком большой его интенсивности и затяж­ном характере;

- когда сердцебиение возникает при фи­зиологических состояниях легче, чем в норме; - сердце­биение появляется без какого бы то ни было явного импульса (явной причины).

Причины сердцебиения:

1. Связанные с сердечно-сосудистой патологией:

- нейроциркуляторная дистония - функцио­нальное сердечное нарушение на нервной по­чве. Больные, рассказывая о своих ощущени­ях, любят пользоваться преувеличенными сравнениями.

2. Органические поражения сердца:

- клапанные пороки сердца (аортальный клапан).

- сердечная недостаточность на фоне ишемической болезни сердца, гипертоничес­кой болезни, ревматизма.

- нарушения ритма сердца..

3.. Связанные с патологией других органов и систем:

- нарушение функции желудочно-кишечного тракта (метеоризм, упор­ные запоры, диафрагмальная грыжа):

- высокое стояние диафрагмы.

4. Эндокринные заболевания:

- тиреотоксикоз.

- тяжелые анемии.

5. Лихорадочные состояния

6. Туберкулез легких.

7. Очаговые инфекции.

8. Интоксикации.

9. Травмы.

Отек – избыточное накопление жидкости в тканях и серозных полостях организма. Отеки сердечного происхождения связаны с венозным застоем на почве сердечной недостаточности и увеличением фильтрации жидкости из крови в ткани. Как правило, сердечные отеки вначале появляются на стопах, в области лодыжек, чаще к вечеру, после длительного нахождения в вертикальном положении. По мере нарастания сердечной недостаточности отеки образуются на голенях, бедрах, пояснице. Значительное накопление жидкости в тканях, особенно в подкожной клетчатке (анасарка), обычно сопровождается скоплением жидкости в плевральных полостях (гидротораксом), перикардите (гидроперикардитом) и брюшной полости (асцитом).


^ Кашель, кровохарканье, головокружение


Кашель - сердечного происхождения является следствием застойного полнокровия легких при сердечной недостаточности и развитии застойного бронхита. Кашель при этом обычно сухой, иногда выделяется небольшое количество мокроты.

Причина: - застой крови в малом круге кровообращения;

- пороки сердца с легочной гипертензией;

- тромбоэмболия легочной артерии с развитием инфарктной пневмонии.

Кашель, как правило, раздра­жающий, упорный, сухой. Беспокоит больного днем при физическом напряжении, реже в покое, когда боль­ной ложится спать.

Кровохарканье – появление крови в мокроте. У сердечных больных кровохарканье в большинстве случаев обусловлено застоем крови в малом круге кровообращения и выходом эритроцитов через стенку капилляров.

Головокружение – неспособность удержать равновесие. Оно обусловлено ухудшением мозгового кровообращения в связи с малым сердечным выбросом или падением артериального давления. Обычно уже при расспросе выявляются симптом, связанные с недостаточностью кровообращения того или иного органа. Проявлением нарушения периферического кровообращения служат также мышечная слабость, ощущение онемения и «ползанья мурашек». Головные боли могут быть следствием недостаточности мозгового кровообращения, особенно при сочетании их с головокружениями или эпизодической потерей зрения.

^ 2. Anamnesis morbi

Анамнез заболевания. Врач руководит расспросом так, чтобы больной опи­сывал свои жалобы в хронологическом порядке и по возможности точно указывал начало, развитие и про­должительность каждого признака. Цель расспроса - установить ощущения больного, а не то, что он думает о своей болезни.

^ 3. Anamnesis vitae

Анамнез жизни. Собирается подробно по стандартной схеме. Выясняют условия жизни и труда, профессиональные вредности, перенесенные заболевания. Уточняют имеются ил вредные привычки, характер питания, наличие ССС заболеваний у родственников.

II этап. Объективное исследование:


^ 1. Status praesens (общий осмотр)

План общего осмотра.

Необходимо оценить:

1.Общее состояние

2.Сознание

3.Положение

4.Питание, ИМТ

5.Состояние кожи, подкожной жировой клетчатки и видимых слизистых оболочек

Вынужденное положение больного

1.Ортопноэ — положение сидя или полуле­жа в постели с приподнятым изголовьем — характерный симптом сердечной недоста­точности

2.Положение сидя с наклоном вперед — при выпотном перикардите

Цвет кожных покровов

1.Акроцианоз — периферический цианоз, сопровождается похолоданием кожи, характерный симптом болезней сердца

2. Цианотический румянец при митральном стенозе

3.Кожа цвета «кофе с молоком» — при инфекционном эндокардите

4.Бледность кожных покровов — при аортальных пороках

5.Гиперемия лица — при АГ

Изменения кожи

1. Геморрагические петехиальные высыпания — характерный симптом инфекционного эндокардита

2. Ксантелазмы — беловатые пятна на коже век, связанные с отложением холестерина

3. Ксантомы — желтые плотные образования на наружных поверхностях пальцев рук, на ахиловых сухожилиях, связанные с отложением холестерина

^ 4. Трофические нарушения, язвы в области нижних конечностей

Характерные симптомы:

пальцы в виде «барабанных палочек» — при врожденных пороках, при подостром инфекционном эндокардите;

отеки нижних конечностей, асцит, увеличение печени — характерные признаки застоя в большом круге кровообращения;

асимметричный отек одной из ко­нечностей - характерен для тром­бофлебита глубоких вен — фактор риска тромбоэмболии легочной артерии;

ожирение — фактор риска атероскле­роза;

лихорадка — при инфекционном эн­докардите, ревматизме.


^ Общий осмотр больных с заболеванием ССС


Угнетение сознания у тяжелого кардиологичес­кого больного может считаться одним из надеж­ных признаков тяжелой сердечной недостаточ­ности (шока), указывая на гипоперфузию (плохое кровоснабжение) головного мозга.

У лежачего больного обращают внимание на его положение. Больные с резко выраженной сер­дечной недостаточностью сидят со спущенными ногами. Больные с острой сосудистой недоста­точностью лежат на кровати с низким изголовьем, избегая движений.

Важен осмотр кожных покровов. Наиболее частым сердечным симптомом со стороны кожи является ее синюшное окрашивание (цианоз) при сердечной недостаточности.

^ Цианоз бывает:

- центральный - в кожу и слизи­стые поступает кровь, содержащая повышенное количество восстановленного гемоглобина;

- периферический - кровь теря­ет слишком много кислорода при прохождении че­рез сосуды кожи и слизистых оболочек;

- смешанный;

При болезнях сердца и сосудов цианоз возникает различным образом:

- за счет изменений в легких: застой крови по мало­му кругу при митральных пороках сердца;

- замедление кровотока в коже и слизистых оболоч­ках: застой крови по большому кругу кровообра­щения; снижение минутного объема сердца;

- прямой сброс венозной крови в артериальное русло через шунт в обход легких приводит к оте­кам; это один из наиболее важных признаков сер­дечной недостаточности; отеки сердечного про­исхождения могут появляться на любой части тела.

Значительно реже отмечается желтуха, связанная с застоем в пече­ни при правожелудочковой недостаточности.

Осмотр лица может дать дополнительные диаг­ностические данные. У больных с митральными пороками лицо часто синюшно-румяное, у больных с некоторыми врожденными пороками — темно- синюшное, у больных с пороками клапанов аорты бледное. Обнаружение отложений холестерина на веках больного (ксантелазмы) может указывать на повышенный уровень холестерина, еще до опре­деления его содержания в крови.

При осмотре шеи необходимо обратить внимание на состояние сосудов, обнаружение увеличенной щитовидной железы может указать направление для выясне­ния причины некоторых случаев тахикардии.

У здоровых людей на шее можно отметить лишь невыраженную пульсацию сонных артерий. При недостаточности клапана аорты эта пульсация резко усиливается. У больных с правожелудочковой сердечной недостаточность, наблюдается набухание шейных вен.

Осмотр полости рта у кардиологического боль­ного обязателен. Есть вероятность, что состояние зубов и миндалин может дать указания на источ­ник сепсиса при инфекционном эндокардите. По окраске слизистой твердого неба можно судить о наличии цианоза и желтухи. При недостаточ­ности клапанов аорты иногда наблюдаются рит­мичные побледнения и покраснения слизистой мягкого неба.

Оценка жировой клетчатки наряду с оценкой массы тела и роста больного (с вычислением ИМТ) несет информацию об ожирении (факторе риска атеросклероза и состоянии, ухудшающем тече­ние сердечной недостаточности). Другим призна­ком крайней тяжести сердечной недостаточности может быть практически полное отсутствие под­кожного жира, которое в сочетании с атрофией скелетных мышц называется кахексией.

Отеки подкожной клетчатки у больных с забо­леванием сердца, чаще всего, указывают на нали­чие застойной сердечной недостаточности. Очень важна оценка симметричности отеков — преоб­ладающая отечность одной из нижних конечнос­тей заставляет подозревать тромбоз глубоких вен этой конечности с угрозой тромбоэмболии ветвей легочной артерии. Клинические наблюдения свидетельствуют, что сердечные отеки подчиняются законам силы тяжести. Поэтому у ходячих больных отеки появляются на сто­пах и голенях, преимущественно к вечеру, а утром ис­чезают. Отеки нижних конечностей, как правило, дву­сторонние.


^ 2. Осмотр грудной клетки

При осмотре прекардиальной области можно обнаружить верхушечный толчок и патологические пульсации. У половины здоровых людей в 5 межреберье, на 1 – 1,5 см кнутри от левой срединно-ключичной линии (в области верхушки сердца) видна ограниченная ритмическая пульсация – верхушечный толчок. При заболеваниях сердца верхушечный толчок может быть смещен, давать более сильную и разлитую пульсацию. Выпячивание грудной клетки в области сердца («сердечный горб») можно обнаружить у лиц, страдающих пороком сердца с детства.

^ При осмотре определяют наличие (или отсутствие) следующих симптомов:

- сердечного горба (выпячивание передней стенки грудной клетки над проекцией сердца);

- верхушечный (физиологический) и сердечный (патологический) толчки;

- патологическая пульсация в области шеи, яремной ямки, сердца, подложечной об­ласти.

Осматриваются места расположения крупных сосудов.

^ При осмотре выявляют наличие (или отсутствие) следующих симптомов:

- пульсация сонных артерий;

- набухание шейных вен;

- пульсация набухших шейных вен;

- наличие видимого рисунка подкожных вен на нижних конечностях.


3. Пальпация

Целью исследования является определение верхушечного толчка, его характеристик, сердечного толчка.

Пальпация проводится в положении больного стоя, сидя или лежа на спине. Врач располагается стоя спереди справа от больного или сидя справа лицом к нему.

^ Определение верхушечного и сердечного толчков.

Врач кладет правую ладонь (пальцы кисти сомкнуты) на переднюю грудную стенку исследуемого основанием кисти на середине грудины, пальцами – к подмышечной области, между 4 и 7 ребром, а кончики пальцев – над верхушкой сердца. Осуществляется продвижение ладони снаружи внутрь до ощущения верхушечного толчка.

Исследующий должен определить наличие или отсутствие пульсации под кистью.

Если пульсация ощущается ладонной поверхностью кисти (особенно резко выраженная по левому краю грудины и в эпигастральной области), констатируется наличие сердечного толчка. Сердечный толчок образован сокращением правого желудочка. Локализация – 4 ребро или 4-ое межреберье наружу от левого края грудины. В норме определяется у молодых людей с тонкой грудной стенкой.

Если же пульсация ощущается под пальцами, констатируется наличие верхушечного толчка.

Локализация верхушечного толчка в норме — пятое межреберье, на 1,0—1,5 см внутрь от левой срединно-ключичной линии, при положении пациента на левом боку верхушечный толчок смещен влево на 3—4 см, на правом — на 1,0—1,5 см вправо. Ширина в норме составляет 1-2 см.


^ 4. Перкуссия сердца

Определение границ относительной сердечной тупости (определение части контура сердца, прикрытой легким)

Границы относительной сердечной тупости в норме:

Правая: 4 – ое межреберье по краю или на 1 см кнаружи от правого края грудины.

Левая: на 1 см внутрь от левой среднеключичной линии

Верхняя: нижний край 3 ребра или 3 –е межреберье.


Контуры сердца:

2 — правый контур относи­тельной сердечной тупости и сосудистого пучка;

I — верхняя полая вена;

II — правое предсердие;

^ Л — левый контур относитель­ной сердечной тупости;

I — дуга аорты;

II — легочная артерия,

III — ушко левого предсердия;

IV — левый желудочек.






^ Перкуссия сердца.

Перкуссия сердца имеет своей задачей опре­деление величины, положения и конфигурации сердца и сосудистого пучка.

До выполнения перкуссии необходимо убе­диться в отсутствии деформации грудной клетки, способной исказить перкуторные данные. При грубых деформациях от перкуссии сердца прихо­диться отказаться.

Для понимания полученных данных следует помнить, что сердце прилегает к грудной клетке только меньшей частью своей передней поверх­ности. Между передней стенкой грудной клетки и сердцем по бокам выдвигаются легкие. Площадь сердца, непосредственно прилегающая к грудной клетке, дает при перкуссии тупой звук и назы­вается площадью «абсолютной» тупости, а часть передней поверхности сердца, прикрытая лег­кими, дает при перкуссии лишь притуплённый звук и называется «относительной тупостью». Изменения величины абсолютной тупости имеют ограниченное значение, так как зависят как от изменений самого сердца, так и в значительной степени от состояния легких. Изменения отно­сительной тупости главным образом зависят от изменений размеров сердца.

^ Правила перкуссии сердца:

1) вертикальное положение пациента;

2) удобное положение пациента и врача;

3) палец-плессиметр расположен параллельно определяемой границе;

4) при определении границ относительной тупости перкуссия идет от ясного звука к притуп­лённому, абсолютной тупости — от притуплённо­го к тупому;

5) отметку найденных границ производят по краю пальца, обращенному к более ясному пер­куторному звуку.

Относительная сердечная тупость — это про­екция передней поверхности сердца на грудную клетку, что соответствует истинным границам сердца.

Определение границ относительной сердечной тупости.

1. Определение правой границы. Определяют высоту стояния диафрагмы. Высота стояния диафрагмы соответствует нижней границе легкого и располагается на уровне 4 ребра. Необходимо опре­делить нижнюю границу правого легкого по пра­вой срединно-ключичной линии перкутируя параллельно ключице сверху вниз (в норме —4 ребро). Затем палец-плессиметр помещают на 2 межреберья вверх (в норме в 4- межреберье), и перкутируют по нему, по направлению к сердцу до появления притуплённого перкуторного звука расположив руку параллельно грудине.

^ 2. Определение левой границы. Пальпаторно опре­деляют верхушечный толчок. Палец-плессиметр располагается кнаружи от него, вертикально, пер­куссия ведется по направлению к грудине. Если верхушечный толчок не определяется, перкус­сия выполняется в пятом межреберье от передней подмышечной линии до грудины. В норме левая граница относительной тупости расположена в 5-м межреберье на 1-2 см кнутри от левой среднеключичной линии.

^ 3. Определение верхней границы. Верхняя граница находится на уровне 3- его ребра. Палец-плессиметр устанавливают перпендикулярно грудине на 1 см левее левой грудинной линии, перкутируя сверху вниз.


^ 5. Акскультация сердца

Методика аускультации

1. Сердце выслушивают (если позволяет состояние больного) стоя, лежа на левом боку, на левом боку вполоборота, стоя после физических упражнений.

2. Чтобы не мешали дыхательные шумы выслушива­нию сердца, больной делает глубокий вдох, затем пол­ный выдох и задерживает дыхание на выдохе (нена­долго).

3. Аускультацию проводим стетоскопом (непосред­ственная аускультация неприемлема из-за слишком близкого расположения клапанов сердца).

4. Последовательность аускультации:

^ 1. Митральный клапан - в области верхушечного толчка.

2. Аортальный клапан - 2-е межреберье справа от грудины.

3. Клапан легочного ствола - 2-е межреберье сле­ва от грудины.

4. Трехстворчатый клапан - у основания мечевид­ного отростка справа.

^ 5. Точка Боткина-Эрба - 3-е межреберье слева от грудины (аорта).


Тоны сердца

У здоровых людей всегда выслушиваются 2 тона сердца.

В образовании I тона участвуют 3 фактора.

- начальные ко­лебания обусловлены сокращением миокарда желудочков (мышечный фактор).

- главный (клапанный) фактор связан с колебаниями створок закрывшихся атриовентрикулярных клапанов.

- гонечная часть I тона образована колебаниями аорты и легочной артерии (сосудистый фактор).

^ II тон воз­никает в результате:

- напряжения створок закрывшихся кла­панов аорты и легочной артерии (клапанный фактор);

- колебания самой аорты и легочной артерии в конце систолы желудочков (сосудистый фактор).

У здоровых лю­дей на верхушке сердца слышны громкий I тон, короткая пауза (систола желудочков) и менее громкий II тон, за которым следует более продолжительная пауза (диастола же­лудочков). На основании сердца II тон громче, чем пер­вый. Это обусловлено тем, что II тон на верхушке и I тон на основании являются проводными и выслушиваются хуже, чем в местах их образования.

При патологии звучность тонов сердца может изменять­ся, что затрудняет определение I и II тона при аускульта­ции.

При определении тонов сердца следует помнить, что I тон совпадает по времени с верхушечным толчком и пуль­сацией сонных артерий.

^ Звучание сердечных тонов может ослабевать или усили­ваться. Одинаковое изменение обоих тонов чаще зависит от внесердечных причин. Звучность обоих тонов ослабевает при ожирении, эмфиземе легких, скоплении жидкости в левой плевральной полости или полости перикарда, что связано с ухудшением проведения звуков. При улучшении же условий проведения (тонкая грудная стенка, сморщива­ние краев легких) тоны сердца равномерно усиливаются.

Одновременное изменение звучности тонов не имеет суще­ственного значения для диагностики поражения самого серд­ца. Большее диагностическое значение имеет изолирован­ное изменение силы I или II тона.

Ослабление I тона на верхушке и у основания мечевидного отростка обычно связано со следующими причинами:

1) отсутствием периода замкнутых клапанов (при недо­статочности митрального или трехстворчатого клапа­на), когда не происходит нормального напряжения разрушенных или деформированных их створок;

2) повышением диастолического наполнения желудоч­ков (недостаточность митрального и аортального кла­панов), когда уменьшается амплитуда колебания ство­рок клапанов;

3) ослаблением сократительной способности миокар­да (при миокардите, дистрофии миокарда, кардио­склерозе) за счет ослабления мышечного компонен­та I тона;

4) выраженной гипертрофией желудочка, при которой снижается скорость сокращения миокарда из-за за­медления его возбуждения.

Усиление I тона на верхушке сердца наблюдается при:

1) уменьшении диастолического наполнения желудоч­ка, что приводит к более быстрому и энергичному сокращению его и увеличению амплитуды колебаний клапана (митральный стеноз);

2) увеличении скорости сокращения миокарда, наблю­даемой при тахикардии, экстрасистолии.

Оценка силы I тона проводится на верхушке в сравне­нии со II тоном.

I тон считается ослабленным, если он по громкости равен II или тише его. При поражении миокар­да выравнивание I тона по громкости со II может в услови­ях тахикардии сочетаться с выравниванием систолической и диастолической пауз. Это создает аускультативный фе­номен, называемый «маятникообразным ритмом».

Различные физиологические и патологические причи­ны способны приводить к неодновременному закрытию ат­риовентрикулярных или полулунных клапанов сердца, что может улавливаться как расщепление или даже раздвоение I или II тона.

II тон оценивается на основании сердца. В норме здесь он громче I тона и, как правило, одинаков по силе во II межреберье справа и слева. Если II тон на аорте или на легочной артерии равен по громкости I тону или тише его, он считается ослабленным. В случае более громкого его звучания с той или другой стороны говорят об акценте II тона на аорте либо на легочной артерии.

^ Акцент II тона на аорте може при этом возникать как вследствие его усиления в этой точке, так и вследствие ос­лабления на легочной артерии. Следовательно, конкрет­ными причинами этого явления могут быть повышение ар­териального давления в большом круге кровообращения, уплотнение стенок аорты, а также недостаточность клапа­на легочной артерии и снижение давления в малом круге (стеноз устья легочной артерии). Акцент II тона на легоч­ной артерии, в свою очередь, может быть обусловлен его усилением на легочной артерии или ослаблением на аорте. Конкретными причинами этого могут являться повышение артериального давления в малом круге кровообращения, уплотнение стенки легочной артерии, а также недостаточ­ность аортального клапана и снижение давления в большом круге.

^ Следует знать, что в детском и юношеском возрасте II тон на легочной артерии громче, чем на аорте. В зрелом возрасте их громкость одинакова, а у пожилых II тон гром­че на аорте в связи с ее уплотнением при атеросклерозе.

^ Добавочные тоны и трехчленные ритмы

Возможно появление добавочных тонов (экстратонов) в систолу или диастолу.

В систолу они появляются при про­лапсе митрального клапана («систолический клик»), когда его створки «проваливаются» в полость левого предсердия, или при натяжении сращенных листков перикарда (перикардтон). Диастолические экстратоны обусловливают по­явление трехчленного ритма («ритма галопа», «ритма пере­пела»). «Ритм галопа» связан с появлением III или IV тона и напоминает стук копыт скачущей лошади.

^ Эти тоны обус­ловлены снижением тонуса сердечной мышцы: III тон по­является в момент пассивного наполнения левого желудочка в начале диастолы, а IV связан с быстрым наполнением его кровью во время сокращения левого предсердия. Трех­членный ритм с добавочным III тоном образует протодиастолический «ритм галопа», а с IV тоном — пресистолический. «Ритм галопа» обнаруживается лучше у верхушки серд­ца или в III—IV межреберьях слева у грудины. III тон, свя­занный с несовершенством регуляции тонуса миокарда, можно выслушать у здоровых худощавых лиц в возрасте до 20 лет, а IV — у детей до 6 лет.

Другой разновидностью трехчленного ритма является «ритм перепела». В нормальных условиях створки митраль­ного клапана открываются бесшумно. При митральном сте­нозе они склерозируются, срастаются между собой по кра­ям и не могут свободно открываться, а только прогибают­ся в сторону левого желудочка под действием высокого давления в левом предсердии. Это прогибание сопровож­дается характерным звуком (щелчком), который следует за II тоном.

Сочетание громкого («хлопающего») I тона, II тона и «митрального щелчка» образует трехчленный ритм — «ритм перепела». В отличие от раздвоения II тона, «митральный щелчок» лучше выслушивается на верхушке и в положении больного на левом боку, а не на основании, и сочетается с другими признаками митрального стеноза.

^ Шумы сердца

Шумы сердца — патологические звуковые явле­ния, возникающие в полостях сердца и в надклапанном отделе восходящей части аорты или легочного ствола при появлении завихрений в них потока крови — повторные многократные звуковые колебания, воспринимаемые как звуки разнообразного тембра.

Механизмы, обусловливающие появление сер­дечных шумов:

1) ток крови через суженный участок (стеноз аорты);

2) ускорение тока крови через нормальную структуру (аортальный систолический шум при увеличении кровотока вследствие анемии);

3) поступление крови в расширенный участок (аортальный систолический шум при аневризматическом расширении аорты);

4) регургитация при недостаточности клапана (митральная недостаточность);

5) патологический сброс крови из камеры с высоким давлением в камеру с более низким дав­лением (дефект межжелудочковой перегородки).

^ Выделяют следующие виды шумов сердца.

1. Интракардиалъные — возникают внутри серд­ца. Они в свою очередь подразделяются на:

органические — возникают при анатомичес­ких изменениях в строении клапанов сер­дца (т.е. изменении створок, сухожильных нитей, папиллярных мышц);

функциональные — образуются при увеличении скорости кровотока (тиреотоксикоз, лихо­радка, нервное возбуждение) или уменьше­нии вязкости крови (анемия).

У здоровых людей, особенно в детском и моло­дом возрасте, иногда выявляются так называемые «невинные» шумы, которые обусловлены уско­ренным кровотоком через аортальные и легочные клапаны. Они обычно исчезают, когда пациент сидит.

Свойства функциональных шумов:

1) в основном систолические;

2) непостоянны, возникают и исчезают при раз­личных положениях тела, физической нагрузке, в разных фазах дыхательного цикла;

3) чаще всего выслушиваются над легочным стволом и реже над верхушкой;

4) непродолжительные, мягкие, дующие шумы;

5) выслушиваются на ограниченном участке и не проводятся далеко от места возникновения;

6) не сопровождаются другими признаками поражения клапанов (увеличение отделов сердца, изменение тонов).

2. Экстракардиалъные — возникают вне сердца. Наиболее важными из них являются:

шум трения перикарда — при отложениях фиб­рина на листках перикарда (сухой перикар­дит, раковые узелки, ИМ), подобен хрусту снега, шуму трения плевры или шелесту бумаги. Отличия от интракардиальных шумов: не всегда совпадает с систолой или диастолой, часто выслушивается в течение всего сердечного цикла, за короткое время может выслушиваться то в систолу, то в диа­столу, непостоянен, появляется и исчезает, не совпадает по локализации с точками аус- культации клапанов (лучше всего выслуши­вается в области абсолютной тупости серд­ца, у его основания, у левого края грудины в третьем и четвертом межреберьях), слабо проводится с места образования, ощущает­ся более близким к уху исследующего, чем интракардиальные шумы, усиливается при прижатии стетоскопа и при наклоне тулови­ща вперед;

плевроперикардиалъный шум — при трении лис­тков плевры синхронно с деятельностью сердца (воспаление плевры). Лучше выслу­шивается по левому краю относительной тупости сердца, сочетается с шумом трения плевры, меняет свою интенсивность в раз­ных фазах дыхания (усиливается при глубо­ком вдохе).

^ При аускультации шумов определяют:

1) отношение шума к фазе сердечной деятель­ности (систоле или диастоле);

2) свойства шума, его характер, сила, продол­жительность;

3) локализация шума (место его наилучшего выслушивания);

4) направление проведения шума (иррадиа­цию).

Места наилучшего выслушивания и проводимость шумов

Лучше все­го шумы выслушиваются в точках аускультации тех кла­панов, в области которых они образовались. Шумы хо­рошо проводятся по току крови и в некоторых случаях лучше выслушиваются в отдалении от места их возник­новения.

^ При стенозе устья аорты систолический шум выс­лушивается во 2-м межреберье справа от грудины и про­водится по ходу кровотока на сонные артерии и другие крупные артерии, в яремную ямку и даже на спину на уровне 1-3-го грудных позвонков.

^ При недостаточности аортального клапана диастолический шум лучше выслушивается не над аорталь­ным клапаном, а у левого края грудины у места при­крепления 3-го реберного хряща (точка Боткина-Эрба) по ходу обратного тока крови из аорты в левый желу­дочек.

^ При стенозе митрального клапана диастолический шум выслушивается на верхушке сердца на ограничен­ном пространстве. При недостаточности митрально­го клапана систолический шум лучше всего выслуши­вается на верхушке сердца и проводится в подмышеч­ную область по плотной мышце левого желудочка либо по ходу обратного тока крови из левого желудочка в ле­вое предсердие - во 2-3-м межреберьях слева от гру­дины.


^ Артериальный пульс

Артериальный пульс — это ритмические колебания стенки артерии, обусловлен­ные изменением ее кровенаполнения в результате сокращения сердца

Свойства артериального пульса

Симметричность:

— симметричный;

— несимметричный

^ Ритм:

— правильный

— неправильный

Дефицит пульса

Частота:

— норма — 60—90 в мин;

— тахикардия — выше 90 в мин;

— брадикардия — ниже 60 в мин

^ Напряжение пульса:

— напряженный или твердый

— ненапряженный или мягкий

Наполнение пульса:

— полный

— пустой

^ Величина пульса:

— равномерный (в норме)

— большой

— малый

— нитевидный

— альтернирующий

— интермиттирующий

— парадоксальный

^ Форма пульса:

— скорый, или скачущий

— высокий

— медленный


Исследование артериального пульса

Исследование артериального пульса на луче­вой артерии проводят кончиками II, III, IV паль­цев, охватывая правой рукой руку пациента в области лучезапястного сустава.

После обнаружения пульсирующей лучевой артерии определяют свойства артериального пульса:

1) частота;

2) ритмичность;

3) напряжения пульса;

4) наполнение пульса;

5) величина пульса;

6) форма пульса.

Вначале прощупывают артериальный пульс на обеих руках, чтобы выявить возможные отли­чия наполнения и величины пульса справа и слева, которые наблюдаются при односторонних облитерирующих заболевани­ях крупных артерий и при наружной компрес­сии крупных артериальных сосудов (аневризма аорты, опухоль средостения, расширение левого предсердия при митральном стенозе и т.п.).

Затем приступают к подробному изучению пульса на одной руке, обычно левой.

Частоту пульса определяют путем подсчета пульсовых ударов за 15—30 с с умножением полученного зна­чения соответственно на 4 или 2. При неправиль­ном ритме следует подсчитывать пульс в течение целой минуты.

^ Ритм пульса может быть правильным и непра­вильным. Правильный ритм (регулярный пульс) регистрируют в норме — пульсовые волны сле­дуют через равные промежутки времени. Если между пульсовыми волнами отмечают неравные промежутки времени, ритм называют неправиль­ным, а пульс нерегулярным или аритмичным.

Напряжение пульса характеризуется тем дав­лением, которое необходимо оказать на сосуд, чтобы полностью прервать пульсовую волну на периферии. По напряжению пульса можно ориентировочно оценить АД. Напряженный или твердый пульс — при котором для полного пережатия пульсирующей артерии необходимо усилие, превышающее обычное; его наблюдают при АГ. Мягкий пульс — пульс, при котором для полного пережатия артерии необходимо лишь незначительное усилие.

Наполнение пульса оценивают при сравнении объема (диаметра) артерии при полном ее сдавлении и при восстановлении в ней кровотока. По наполнению различают пульс удовлетворитель­ного наполнения, или полный, и пульс пустой.

^ Величину пульса определяют на основании общей оценки напряжения и наполнения пуль­са, их колебаний при каждом пульсовом ударе. Величина пульса тем больше, чем больше ампли­туда пульсовой волны. По величине различают пульс большой и пульс малый.

Форму пульса характеризует быстрота подъема и снижения давления внутри артерии, зависящая от скорости, с которой ЛЖ выбрасывает кровь в артериальную стенку. Пульс с быстрым подъемом пульсовой волны и быстрым ее спадом характери­зуют как скорый. Высокий пульс характеризуется большой амплитудой пульсовой волны. Для мед­ленного пульса характерны медленный подъем и постепенное снижение пульсовой волны.

Исследование артериального пульса на луче­вой артерии заканчивают определением дефицита пульса. При этом один исследующий подсчи­тывает в течение одной минуты ЧСС, а другой частоту пульса. Дефицит пульса т.е. разность между ЧСС и частотой пульса, появ­ляется при некоторых нарушениях ритма сердца (мерцательная аритмия, частая экстрасистолия и др.) и свидетельствует о снижении функциональ­ных возможностей сердца.

^ Артериальное давление

Артериальное давление — это давление, которое оказывает кровь на стенку артерий

Правила измерения АД:

1.Отдых перед измерением не менее 5 мин

2.Исключить прием кофе и курение за 1 ч до измерения

3.Подбор манжетки с учетом окружнос­ти плеча пациента

4.Полная опора предплечья на горизон­тальную поверхность

5.Нескрещенные ноги

6.Середина баллона манжеты на уровне сердца пациента

7.Молчание

п




Аускультативное определение САД:

1.Быстрое нагнетание воздуха в манжетку до мах уровня, определенного ранее

2.Стравливая воздух из манжетки (2 мм рт.ст. в 1 с) определить значение САД по ближайшему минимальному делению шкалы, соответствующему появлению 1-й фазы тонов Короткова

Определение ДАД:

1.Уровень АД, при котором слышен последний отчетливый тон (5-я фаза тонов Короткова)

2.При ДАД выше 90 мм рт.ст. аускультацию следует продолжать на протяжении 40 мм рт. ст., в других случаях — 10—20 мм рт. ст. после исчезновения последнего тона. Это позволит избе­жать определения ложно повышенного ДАД при возобновлении тонов после аускультативного провала


^ Техника измерения артериального давления

Измерение АД производится после не менее чем 5-минутного отдыха пациента, в течение 1 ч до измерения пациент не должен курить и упот­реблять кофе.

Пациент должен сидеть, опираясь на спин­ку стула, с расслабленными, не скрещенными ногами. Опора спины на спинку стула и руки на поддерживающую поверхность исключает воз­можность регистрации ложно повышенного АД. Говорить во время измерения АД не разрешается.

Во время первого визита АД измеряют в поло­жениях сидя, лежа и стоя. У пожилых больных и пациентов с СД рекомендуется измерение АД в этих 3 положениях во время всех посещений. Размер манжетки подбирают индивидуально. Манжетка тонометра должна охватывать не менее 80% окружности и не менее 40% длины плеча пациента. Использование слишком узкой или короткой манжетки приводит к ложному завыше­нию АД, слишком широкой — к занижению.

Середина баллона манжетки должна нахо­диться точно над пальпируемой плечевой арте­рией на уровне четвертого межреберья пациента в положении сидя или на уровне средней подмы­шечной линии в положении лежа. При положении манжетки ниже уровня сердца АД завышается, выше — занижается. Нижний край манжетки на 2,5 см выше локтевой ямки. Между манжеткой и поверхностью плеча пациента должен проходить палец.

Мембрана стетоскопа полностью прилегает к поверхности плеча в месте максимальной пульса­ции плечевой артерии (чуть выше локтевой ямки). Головка стетоскопа не должна касаться манжетки или трубок. Нагнетать воздух в манжетку следует быстро, а выпускать — медленно (2 мм рт.ст. в 1 с).

^ Фазы тонов Короткова

I фаза — появление постоянных тонов. Инте­нсивность звука постепенно нарастает по мере сдувания манжетки. Первый из двух последова­тельных тонов определяется как САД по ближай­шему делению шкалы (2 мм рт.ст.). При появлении I фазы между двумя минимальными делениями, систолическим считают АД, соответствующее более высокому уровню.

^ II фаза — появление шума и «шуршащего» звука при дальнейшем сдувании манжетки.

III фаза - период, во время которого звук напоминает хруст и нарастает по интенсивности.

IV фаза — соответствует резкому приглуше­нию, появлению мягкого «дующего» звука. Эта фаза может быть использована для определения ДАД при слышимости тонов до нулевого деления (отсутствие V фазы тонов Короткова (феномен «бесконечного тона»), может наблюдаться у детей, во время беременности, при тиреотоксикозе, лихорадке, аортальной недостаточности).

V фаза - характеризуется исчезновением пос­леднего тона и соответствует уровню ДАД.

При первом посещении измерение АД произ­водят на обеих руках. Для дальнейших измерений выбирают руку с более высокими показателями систолического АД. Измерения АД выполняют 2 и более раз с интервалом не менее 1 минуты. При различии более чем на 10 мм рт.ст. или при выра­женных нарушениях ритма сердца необходимо дополнительное измерение АД. Оценивают сред­нее значение последних 2 (или 3) измерений.


^ 8. Инструментальные методы исследования

1.Электоркардиография (ЭКГ).

2. Рентгенография органов грудной клетки позволяет оценить раз­меры и конфигурацию сердца, расширение крупных сосудов. Кроме того, при симптомах левожелудочковой недостаточности, визуали­зируются так называемые линии Керли В, как проявление застоя в легких.

3. Фонокардиография — абсолютно безопасный, не имеющий про­тивопоказаний метод графической регистрации тонов и шумов серд­ца, наиболее часто применяемый в диагностике врожденных и при­обретенных пороков сердца. Звуковые колебания, улавливаемые микрофоном, превращаются в электрические, которые передаются в систему частотных фильтров, выделяющих из всех звуков различные по тембру группы частот. Это позволяет избирательно записывать низкие, средние и высокие частоты. Фонокардиограмму записыва­ют синхронно с одним отведением ЭКГ. Нормальная фонокардиограмма состоит из колебаний I, II, III и IV тонов сердца. Систола и диастола соответствуют изоакустической линии (систола — короче, диастола — длиннее). Колебания I тона определяются на уровне зуб­ца S ЭКГ, второго тона — у окончания зубца Т. По фонокардиограмме можно установить длительность, фазовость, форму, амплитуду и частоту шумов и тонов сердца.

Большой прогресс в диагностике заболеваний сердца был дос­тигнут с внедрением в клиническую практику ^ 4. ультразвуковых мето­дов исследования сердечно-сосудистой системы, которые позволи­ли получить ценную и точную информацию о состоянии клапанно­го аппарата сердца, размерах полостей и сократительной способ­ности миокарда. Все эхокардиографические приборы состоят из ультразвукового датчика с пьезокристаллом, посылающим ультраз­вуковые сигналы в сердце и воспринимающим отраженные им­пульсы. Необходимо тесное (безвоздушное) соприкосновение дат­чика и тела пациента. Для оценки состояния структур сердца ис­пользуются одномерное изображение с визуализацией движения створок клапанов и стенок миокарда во времени (М-режим), двух­мерное изображение сердца (В-режим) и допплеровское исследо­вание (для определения характера кровотока в магистральных со­судах).

5.Эхокардиографическое исследование позволяет оценить клапан­ный аппарат сердца, определить размеры камер и сосудов, толщину стенок желудочков, характер сокращения различных участков мио­карда, наличие жидкости в полости перикарда, дополнительных Эхо-структур (вегетации на клапанах, опухоли сердца).

Получить более четкий ультразвуковой сигнал позволяет трансэзофагеальная (чреспищеводная) эхокардиография. Основными по­казаниями к проведению чреспищеводной эхокардиографии явля­ются: расслоение аневризмы аорты, инфекционный эндокардит (особенно при протезировании клапанов), поиск внутрисердечного источника эмболии (тромбы в ушке левого предсердия видны толь­ко при трансэзофагеальном исследовании).

Для уточнения характера и степени атеросклеротического пора­жения венечных сосудов, определения уровня и величины сброса крови через шунт при врожденных пороках сердца, диагностики су­жений выносящего тракта левого желудочка, легочной артерии и аорты прибегают к введению контрастного вещества в полости серд­ца или сосуды. Этот метод получил название 6.ангиокардиографии. Для введения контрастного вещества в левый желудочек используют рет­роградную катетеризацию через системную артерию по методу S.Seldinger (1953). Проведение коронароангиографии входит в стан­дартную схему обследования больного с острым коронарным синд­ромом, сопровождающимся депрессией сегмента ST. Метод являет­ся инвазивным, что обусловливает возможность осложнений, разви­вающихся вследствие пунктирования артерии и введения катетера. К ним относятся эмболизация пристеночным тромбом аорты или левого желудочка (0,07%), анафилактические реакции (0,4%), ин­фаркт миокарда (0,05%).

В целом это достаточно безопасная методика. Риск зависит от степени тяжести ИБС и нарушений функциональных возможностей левого желудочка, возраста и сопутствующих заболеваний сосудов и клапанного аппарата сердца.

Для выявления участков ишемии или некроза миокарда в пос­леднее время широко применяются изотопные методы исследования сердца (радиоизотопное исследование с изотопами технеция и тал­лия).


ЛИТЕРАТУРА


1.Учебник для студентов медицинских вузов / Под ред. Акад. РАМН В.Т.Ивашкина и проф. А.А.Шептулина. – 3-е изд. – М.: МЕДпресс-информ, 2008. – 240 с.


2.Пропедевтика внутренних заболеваний: конспект лекций / Д.А. Шевчук. – Ростов н/Д : Феникс, 2007. – 301 с.


3.Справочник терапевта / Б.И. Шулутко - 4-е изд. – СПб.: «ЭЛБИ-СПб», 2008. – 310 с.

4.Кардиология: 9 глав о диагностических ошибках / С.Г. Горохова. – М.: Эксмо, 2009. – 368 с.

5.Внутренние болезни / М.В. Малишевский, Э.А. Кашуба, Э.А. Ортенберг, А.Ш. Бышевский, Э.Н. Баркова. Тюмень: Издат. Центр «Академия», 2004. – 736 с.

6. Пропедевтика внутренних болезней: ключевые моменты: Учебное пособие / Под ред. Ж.Д. Кобалова, В.С. Моисеева. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008. – 400 с.





Похожие:

Протокол №2 и предназначено для студентов стоматологических факультетов iconПротокол №2 и предназначено для студентов стоматологических факультетов
Учебно-методическое пособие обсуждено на методическом заседании кафедры педиатрического и стоматологического факультетов Смоленской...
Протокол №2 и предназначено для студентов стоматологических факультетов iconПротокол №2 и предназначено для студентов стоматологических факультетов
Учебно-методическое пособие обсуждено на методическом заседании кафедры педиатрического и стоматологического факультетов Смоленской...
Протокол №2 и предназначено для студентов стоматологических факультетов iconПротокол №2 и предназначено для студентов стоматологических факультетов
Учебно-методическое пособие обсуждено на методическом заседании кафедры педиатрического и стоматологического факультетов Смоленской...
Протокол №2 и предназначено для студентов стоматологических факультетов iconПротокол №2 и предназначено для студентов стоматологических факультетов
Учебно-методическое пособие обсуждено на методическом заседании кафедры педиатрического и стоматологического факультетов Смоленской...
Протокол №2 и предназначено для студентов стоматологических факультетов iconУчебно-методическое пособие для студентов стоматологических факультетов медицинских высших учебных заведений
Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования
Протокол №2 и предназначено для студентов стоматологических факультетов iconМетодическое пособие по выполнению лабораторных работ, вопросы программированного контроля с эталонами ответов
Методическое пособие предназначено для студентов медико-биологических факультетов. Оно объединяет преподавание патофизиологии и патологической...
Протокол №2 и предназначено для студентов стоматологических факультетов iconУчебное пособие для студентов стоматологических факультетов высших медицинских заведений
Охватывает губами, стрежня и трубочек-насадок (грузиков) разного цвета. Разборная конструкция дает возможность подбирать индивидуально...
Протокол №2 и предназначено для студентов стоматологических факультетов iconУчебник для студентов стоматологических факультетов высших медицинских учебных заведений IV уровня аккредитации в двух томах / Под ред профессора А. К. Николишина. Т. И. М.: «Дивосвит», 2005. 392 с
Практическое занятие №32: «Ампутация, экстирпация пульпы, удаление ее раапада: инструментарий, последовательность, особености кождой...
Протокол №2 и предназначено для студентов стоматологических факультетов iconПрактика по психологии для студентов неспециальных факультетов V курса методические рекомендации
Печатается по решению научно-методического совета учреждения образования «Витебский государственный университет имени П. М. Машерова»....
Протокол №2 и предназначено для студентов стоматологических факультетов iconН. ткаченко основы генетики человека организменный уровень под редакцией Ш. Б. Брагина
Учебное пособие предназначено для студентов первого курса медицинских вузов всех факультетов в качестве дополнительной литературы....
Протокол №2 и предназначено для студентов стоматологических факультетов iconКхл. Гуманова В. А. Королева М. Л. Свешникова Е. В. Тихомирова
Учебное пособие предназначено для студентов-юристов и рассчитано на широкую аудиторию. В нем есть разделы и задания, которые могут...
Вы можете разместить ссылку на наш сайт:
Документы


При копировании материала укажите ссылку ©ignorik.ru 2015

контакты
Документы