Протокол №2 и предназначено для студентов стоматологических факультетов icon

Протокол №2 и предназначено для студентов стоматологических факультетов


Скачать 453.75 Kb.
НазваниеПротокол №2 и предназначено для студентов стоматологических факультетов
страница1/3
Дата публикации02.11.2014
Размер453.75 Kb.
ТипПротокол
  1   2   3





Смоленская Государственная Медицинская Академия


Кафедра терапии педиатрического и стоматологического факультетов


МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ

(Учебно-методическое пособие)


СМОЛЕНСК 2011


Авторы:


МИХАЛИК Дмитрий - доктор медицинских наук, профессор,

Степанович заведующий кафедрой терапии педиатрического и


стоматологического факультетов СГМА


МАКСИМЕНКОВА - кандидат медицинских наук, ассистент,

Виктория Вячеславовна кафедры терапии педиатрического и стоматологического

факультетов СГМА


Учебно-методическое пособие обсуждено на методическом заседании кафедры педиатрического и стоматологического факультетов Смоленской государственной медицинской академии; ___ _____________ года, протокол № 2 и предназначено для студентов стоматологических факультетов.


^ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ


  1. этап. Субъективное исследование (расспрос боль­ного):

    1. Жалобы.

    2. Anamnesis morbi.

    3. Anamnesis vitae.

  2. этап. Объективное исследование:

    1. Общий осмотр.

    2. Осмотр грудной клетки.

    3. Пальпация грудной клетки.

    4. Перкуссия грудной клетки.

    5. Аускультация легких.

    6. Исследование других органов и систем (клиническое).

    7. Лабораторные методы исследования.

    8. Инструментальные методы исследования (спирог­рафия, рентгенография и др.).

I этап. Субъективное исследование (расспрос боль­ного):


1. Жалобы

Одышка по происхождению может быть:

  • за счет нарушения функции дыхательного аппа­рата;

  • за счет патологии сердечно-сосудистой системы;

  • за счет нарушения транспортной функции крови;

  • за счет патологии ферментов дыхательного цикла Кребса органов и тканей;

  • черепно-мозговая травма (за счет центрального генеза).

Одышка при нарушении функции дыхательного ап­парата может быть в результате следующих причин:

  • со стороны дыхательных путей - препятствие для прохождения воздуха;

  • со стороны легочной ткани - уменьшение площа­ди дыхательной поверхности легких, снижение эластичности легочной ткани;

  • со стороны плевры - скопление жидкости в плев­ральной полости, спайки между париетальным и висцеральным листками плевры;

  • со стороны дыхательных мышц - слабость, парез или спазм;

  • со стороны грудной клетки - окостенение хрящей, уменьшение ее подвижности, перелом ребер.

Появление одышки во всех случаях связано с гипок­сией и гиперкапнией и накоплением в крови недоокисленных продуктов метаболизма с развитием ацидоза.

^ По своему характеру легочная одышка может быть:

  • инспираторная, при которой затруднен главным образом вдох; характерна для механического пре­пятствия в верхних дыхательных путях (нос, глот­ка, гортань, трахея). Дыхание при этом замедле­но, и при выраженном сужении дыхательных пу­тей вдох становится громким (стридорозное ды­хание);

  • экспираторная - с затрудненным выдохом, наблю­дается при уменьшении эластичности легочной ткани (эмфизема легких) и при сужении мелких бронхов (бронхиолит, бронхиальная астма);

  • смешанная - затруднены обе фазы дыхательных движений, причина - уменьшение площади ды­хательной поверхности (при воспалении легкого, отеке легкого, сдавлении легкого извне - гидрото­ракс, пневмоторакс).

Очень сильная, граничащая с асфиксией одышка на­зывается удушьем. Удушье, наступающее приступами, называется астмой (например, бронхиальная астма, кардиальная астма). При проведении опроса необходимо помнить, что одышка может быть субъективной (ощу­щение затруднения дыхания в виде стеснения в груди, невозможность полностью расправить грудную клетку на вдохе или освободить грудную клетку на выдохе, чув­ство нехватки воздуха). Именно субъективная одышка выявляется при расспросе больного. Объективная одышка определяется объективными методами иссле­дования: изменение частоты, ритма и глубины дыха­ния, участие в акте дыхания вспомогательной мускула­туры верхнего плечевого пояса. Кроме того, одышка может быть физиологической (при физической нагруз­ке или эмоциональном стрессе) и патологической.

Кашель представляет собой сложнорефлекторный акт, возникающий как защитная реакция при скоплении в гортани, трахее, бронхах секрета - мокро­ты, крови, либо при попадании в них инородных тел.

Кашель является важным защитным механизмом очищения бронхов от избыточно накопившегося сек­рета. Он возникает при раздражении рецепторов блуж­дающего нерва в кашлевых рефлексогенных зонах сли­зистой оболочки гортани, голосовых связок, бифур­кации трахеи и областей деления крупных и средних бронхов. В мелких бронхах рецепторов кашлевого рефлекса нет.

Механизм кашлевого толчка сводится к глубокому вдоху с последующим внезапным и усиленным выдо­хом, причем начало выдоха происходит при закрытой голосовой щели. Кашлевой толчок - это «воздушный выстрел через суженную голосовую щель».

Оценивая кашель, необходимо обратить внимание на его ритм, тембр и характер, на время его появления и обстоятельства, при которых он появляется.

    1. Ритм:

- кашель в виде отдельных кашлевых толчков, иначе покашливание. Наблюдается при ларин­гитах, трахеобронхитах, часто у курильщиков.

- кашель в виде ряда следующих друг за другом кашлевых толчков, повторяющихся с некото­рыми промежутками (легочно-бронхиальный кашель).

- приступообразный кашель - при попадании в дыхательные пути инородного тела, при кок­люше, бронхиальной астме, при легочных кавер­нах, при поражении бронхиальных лимфатичес­ких узлов.

    1. ^ По тембру:

- короткий и осторожный кашель, обычно со­провождающийся болезненной гримасой (су­хой плеврит, начало крупозной пневмонии).

- лающий кашель (набухание ложных голосовых связок, сдавление трахеи опухолью или зобом, поражение гортани, истерия).

- сиплый кашель (воспаление голосовых связок).

- беззвучный кашель (изъязвление голосовых свя­зок, отек голосовых связок, резкая общая сла­бость).

    1. ^ По характеру:

- сухой кашель (без выделения мокроты).

- влажный кашель (с мокротой).

    1. По времени появления:

- утренний кашель (хроническое воспаление вер­хних дыхательных путей) - кашель «при умы­вании».

- вечерний кашель (бронхиты, пневмония).

- ночной кашель связан с ночным повышением то­нуса блуждающего нерва (туберкулез легких, уве­личение бронхопульмональных лимфоузлов).

    1. ^ По условиям, при которых возникает, или по явле­ниям, которыми сопровождается:

- кашель, возникающий при перемене положения тела, наблюдается при наличии в легком полости (бронхоэктатическая болезнь, абсцесс, гангрена легкого, кавернозный туберкулез); содержимое полости в определенном положении выделяется в бронх и откашливается (обращая внимание на то, при каком положении появляется кашель, можно установить локализацию полости).

- кашель, возникающий при приеме пищи, на­блюдается при сообщении пищевода с трахеей или бронхом (рак пищевода, изъязвившийся и прорвавшийся в бронх).

- кашель, сопровождающийся выделением боль­ших количеств мокроты («полным ртом»), ха­рактерен для опорожнения полости.

- кашель, сопровождающийся рвотой, - при кок­люше у детей, при фарингите (из-за раздраже­ния чувствительной слизистой зева вязкой мок­ротой).

Выделение мокроты. Мокротой называ­ют выделения из дыхательных путей, выбрасываемые на­ружу при кашле. Мокрота - явление всегда патологичес­кое.

Механизм выделения мокроты включает в себя три момента:

1. действие мерцательного эпителия слизистой бронхов.

2. сокращение бронхиальных мышц.

3. кашлевой толчок.

Для оценки мокроты как признака (симптома) за­болеваний органов дыхания при расспросе больного и при непосредственном осмотре мокроты необходи­мо учитывать:

1. количество,

2. консистенцию,

3. характер,

4. цвет,

5. запах,

6. примеси.

    1. Количество - сильно варьирует от незначительного (следы) до 1-2 л в сутки. Обычно при расспросе больного ориентируются на объем граненого стака­на. Большое количество мокроты указывает на на­личие полости в легком.

    2. Консистенция мокроты — чем больше слизи, тем мокрота более вязкая и наоборот.

    3. Характер мокроты:

- слизистая - вязкая, бесцветная и прозрачная или белесоватая (при начале острой пневмонии, бронхита).

- серозная - жидкая, прозрачная или опалесци- рующая (напоминает мыльный раствор) - ха­рактерна для отека легкого.

- гнойная - зеленоватая, сливкообразной конси­стенции (при прорыве абсцесса в бронх);

- слизисто-гнойная - наиболее частый вид - ти­пична для большинства воспалительных про­цессов бронхов и легких.

- серозно-гнойная - при стоянии разделяется на 3 слоя: верхний (пенистый), средний (жидкий) и нижний (комковато-илистый гнойный). Та­кая 3-слойная мокрота может наблюдаться при гангрене легкого.

- кровянистая - содержит примесь крови. Кровь может происходить из различных отделов воз­духоносных путей или примешиваться к мок­роте в полости рта. Различают: мокрота с кро­вью в виде прожилок или кровянистых сгуст­ков (туберкулез, бронхоэктазы, опухоли), розо­вая мокрота (отек легких), ржавая мокрота (кру­позная пневмония), мокрота малинового цве­та (опухоль легких), черного цвета (инфаркт легкого).

    1. ^ Цвет мокроты может быть самый разнообразный. Например, зеленоватый при гнойной мокроте, крас­ный с примесью крови.

    2. Запах мокроты: в большинстве случаев отсутствует, но при гангрене легкого со зловонным гнилостным запахом.

    3. Примеси пищи могут быть при наличии свища меж­ду трахеей и пищеводом, частицы опухоли при опу­холи легкого, крови при кровохарканьи.

Кровохаркань. Наблюдается при тубер­кулезе легких, вирусной пневмонии, опухоли легких, аб­сцессе и гангрене легких. При заболеваниях сердечно-со- судистой системы кровохарканье встречается в случае за­стоя крови в малом круге кровообращения (митральный стеноз), тромбозе или эмболии сосудов легочной арте­рии (ТЭЛА) и развитии инфаркта легкого.

Кровохарканье может быть в виде прожилок крови в мокроте или кровь может диффузно окрашивать мок­роту. Кровь, выделяемая при кашле, может быть свежей (алой) или измененной. Алая кровь в мокроте встреча­ется при туберкулезе легких, бронхогенном раке легких.

При крупозной пневмонии выделяется мокрота ржавого цвета за счет распада эритроцитов и образова­ния пигмента гемосидерина. В случаях, когда количе­ство крови, выделяемой с мокротой, превышает 50 мл, говорят о легочном кровотечении. Легочное кровоте­чение наблюдается при туберкулезе легких, раке легко­го, бронхоэктазах, абсцессе легких.

Легочное кровотечение необходимо отличать от же­лудочно-кишечного кровотечения: при желудочно-ки­шечном кровотечении кровь темного цвета с примеся­ми пищи, реакция кислая, а при легочном - кровь ало­го цвета, пенистая, с пузырьками воздуха, щелочной реакции, сопровождается сильным кашлем.

Боль. Боли, связанные с заболеванием ды­хательной системы, обусловлены главным образом по­ражением плевры, т. к. поражение легочной ткани не вы­зывает болевых ощущений. Боль обычно локализуется в грудной клетке, особенно в боковых ее частях («боль в боку»). При поражении диафрагмальной плевры боль локализуется в верхней части живота. Характерным при­знаком плевральных болей является их усиление при вдохе, при глубоком дыхании, при кашле. Чаще всего плевральные боли наблюдаются при сухом плеврите из- за трения плевральных листков друг о друта.

Если плеврит выпотной (экссудативный), то боли будут беспокоить только в начальном периоде болез­ни, пока при небольшом количестве выпота (экссуда­та) плевральные листки еще соприкасаются друг с дру­гом. Для уменьшения болей пациенты стараются ды­шать поверхностно, задерживают кашлевые толчки, лежат на стороне поражения плевры (для уменьшения экскурсии грудной клетки). Плевральные боли усили­ваются при наклоне тела в здоровую сторону.

Из заболеваний легких болевыми ощущениями со­провождаются те, при которых в патологический про­цесс вовлекается плевра (крупозная пневмония, ин­фаркт легкого, туберкулез легкого). Очень сильные боли бывают при поражении плевры опухолевым процессом. Боли в грудной клетке плеврального происхождения не­обходимо отличать от болей другого генеза:

  • при поражении межреберных мышц (миозит);

  • при поражении ребер (переломы);

  • при поражении межреберных нервов;

  • сердечно-сосудистого происхождения;

  • при поражении печени и желчевыводящих путей (отраженные боли).

Все эти боли имеют свои отличительные особен­ности.

Кроме 5 основных жалоб, у больных с заболевания­ми органов дыхания могут быть общие жалобы: голов­ная боль, повышение температуры, озноб, потливость, слабость, недомогание, снижение аппетита и др.


^ 2. Anamnesis morbi (анамнез заболевания)

Анамнез заболевания при поражении органов дыха­ния существенно помогает распознать заболевание. Так, внезапное начало с ознобом и подъемом температуры до высоких цифр, боль в боку и кашель со ржавой мок­ротой делают диагноз пневмонии почти несомненным. Постепенное начало заболевания, периоды обострения (весной и осенью) и ремиссии, нарастающая одышка, кашель с мокротой характерны для прогрессирующего хронического бронхита.


^ 3. Anamnesis vitae (анамнез жизни)

Анамнез жизни позволяет выявить факторы риска бронхолегочной патологии: проживание в экологиче­ски неблагоприятных районах с запыленностью и загрязненностью атмосферы, профессиональные вредности, курение (в т. ч. пассивное), употребление ал­коголя, социально-экономические факторы, контакт с больным туберкулезом, наследственная предрасполо­женность, аллергологический отягощенный анамнез.


II этап. Объективное исследование:

^ 1. Status praesens (общий осмотр)

Общий осмотр дает много ценной информации. Об­ращают внимание на то, нет ли вынужденного положе­ния. Например, при приступе бронхиальной астмы больной сидит, опираясь на руки (висит на руках).

У части больных можно отметить синюшное окра­шивание губ, кожных покровов рук, лица (цианоз) - встречается при воспалении легких, обструктивном бронхите, туберкулезе легких. Причиной цианоза явля­ется нарушение газообмена в легких с гипоксией и ги- перкапнией крови. При крупозной пневмонии можно выявить гиперемию (румянец) лица с одной стороны, соответствующей пораженному легкому вследствие раз­дражения соответствующего симпатического нерва. У части больных можно обнаружить симптом «барабан­ных палочек» (утолщение концевых фаланг пальцев рук) и симптом «часовых стекол» (выпуклость ногте­вых пластинок). Эти симптомы характерны для дли­тельных и изнуряющих заболеваний (легочные нагно­ения, бронхоэктатическая болезнь).

Исследование шеи может обнаружить увеличенные шейные лимфоузлы у больных туберкулезом легких.

2. Осмотр грудной клетки

Его лучше проводить в положении больного стоя или сидя с обнаженным до пояса туловищем при рав­номерном дневном освещении и температуре около 20-25°С. Осмотр грудной клетки проводится последо­вательно сверху вниз, спереди назад, справа налево (или со здоровой стороны на больную):

  1. Определяем:

- форму грудной клетки, учитывая:- соот­ношение передне-заднего и бокового размеров,

- вы­раженность над- и подключичных ямок,

- величину эпигастрального угла,

- ход ребер в боковых отделах,

- расположение лопаток.

Форма грудной клетки может быть физиологической, пато­логической. Физиологическая грудная клетка отлича­ется симметрией и гармоничностью всех своих линий (допускается некоторое преобладание более развитой правой половины).

Различают:

- нормостеническую,

- астеническую,

- гиперстеническую форму грудной клетки.

^ Варианты патологической грудной клетки:

- эмфизематозная - укороченная, резко расширен­ная, бочковидная, находится как бы в положении максимального вдоха с горизонтально располо­женными ребрами, высоко поднятыми плечами, короткой шеей, - это инспираторная форма грудной клетки с наиболее резко выраженными чертами грудной клетки гиперстеника. Такая фор­ма грудной клетки встречается при приступе бронхиальной астмы, при эмфиземе легких.

- паралитическая грудная клетка резко удлинена, уплощена, как бы опущена и находится в поло­жении максимального выдоха. Ребра сильно на­клонены книзу, ключицы резко выступают, над- и подключичные ямки западают, лопатки отста­ют от грудной клетки - это экс­пираторная форма грудной клетки. Встречает­ся у резко исхудавших лиц астенического телос­ложения при туберкулезе, раке легкого.

- воронкообразная грудная клетка - грудь сапож­ника - имеет аномалию в виде углубления со­ответственно нижней части грудины.

- ладьевидная грудная клетка - углубление, по форме схожее с углублением лодки, располага­ется в верхней и средней части грудины (в отли­чие от воронкообразной грудной клетки).

- рахитическая грудная клетка - имеет два харак­терных признака:

- резко выдающаяся вперед грудная кость в виде вертикального («куриная грудь») или горизонтального выступа,

- четкообразные утолщения на месте перехода реберных хрящей в кость - «рахитические четки».

    1. ^ Определяем деформацию грудной клетки: выбуха­ние частей грудной клетки, западение частей груд­ной клетки, расположение ключиц, расположение лопаток, изменение позвоночника.

- при искривлении позвоночника: вбок (сколиоз), назад (кифоз) с образованием горба вперед (лордоз), сочетанные искривления позвоночника в сторону и кзади (кифосколиоз). Данные деформации грудной клетки ведут к тяжелым нарушениям функции дыхательного аппарата.

- односторонние деформации грудной клетки:

- увеличение в размерах одной из поло­вин грудной клетки: скопление жидкости в плевральной полости (гидроторакс), скопление воздуха в плевральной полости (пневмоторакс), одновременно и жидкость, и воздух в плевральной полости (гидро­пневмоторакс).

- уменьшение в размерах одной половины или части грудной клетки: удаление части или всего легкого (лобэктомия, пульмо- нэктомия) при туберкулезе, раке легкого; сморщивание части легкого при разраста­нии соединительной ткани после туберку­леза легких, пневмонии; спадение части легкого (ателектаз); развитие плевральных спаек. Уменьшение или увеличение объе­ма одной из половин грудной клетки при­водит к тому, что грудная клетка становит­ся асимметричной.

          1. Симметричность участия обеих половин грудной клетки в акте дыхания. Отставание одной из поло­вин грудной клетки в акте дыхания может наблю­даться при уменьшении или увеличении объема од­ной из половин грудной клетки, о чем уже сказано выше.

Кроме того, отставание одной из половин грудной клетки в акте дыхания может наблюдаться и при фи­зиологической грудной клетке без деформаций в слу­чаях крупозной пневмонии, абсцесса легкого и др. па­тологических процессов, ведущих к одностороннему снижению площади дыхательной поверхности. Уси­ливает отставание пораженной половины грудной клетки в акте дыхания вовлечение в патологический процесс плевры.

          1. Определение типа дыхания, ритма и частоты ды­хания в минуту.

Тип дыхания.

^ Физиологические варианты:

- груд­ной (реберный),

- брюшной (диафрагмальный),

- смешанный.

Если дыхательные движения осу­ществляются за счет сокращения межреберны мышц, то говорят о грудном типе (присущ жен­щинам). При брюшном типе дыхания дыха­тельные движения осуществляются за счет сокращения диафрагмы (чаще встречается у мужчин). При смешанном типе дыхания дыхательные движения происходят за счет со­кращения межреберных мышц и диафрагмы (встречается у лиц пожилого возраста). В усло­виях патологии тип дыхания, обычный для дан­ного человека, может извращаться. Например, брюшной тип дыхания превращается в грудной при асците, аппендиците, гепатомегалии. Груд­ной тип дыхания превращается в брюшной при патологии легких (туберкулез, пневмония) или плевры (плевриты), а также при болях в груд­ной клетке (межреберная невралгия, сухой плев­рит). Брюшной или грудной тип дыхания пре­вращается в смешанный при приступе бронхи­альной астмы.

- частота дыхания. Норма для взрослого человека в покое 14-20 в мин., у новорожденного 40-45 движений в мин. С возрастом частота дыхатель­ных движений урежается. Урежение частоты дыхательных движений физиологичес­кое наблюдается во сне (12-14 в мин.). Учащение частоты дыхательных движений в норме наблюдается при физическом и нервно- условиях урежение ЧДД наблюдается при суже­нии гортани или трахеи (замедление вдоха) и не­редко при сужении мелких бронхов во время приступа бронхиальной астмы (замедление вы­доха), а также при диабетической коме, повыше­нии внутричерепного давления и при угнетении дыхательного центра. Учащение ЧДД в патоло­гических условиях наблюдается при лихорадке, при большинстве заболеваний органов дыха­ния, затрудняющих обмен газов в легких (пнев­мония, эмфизема, ателектаз, гидро- и пневмо­торакс и т. п.), при высоком стоянии диафраг­мы, а также при заболеваниях органов крово­обращения.

- ритм дыхания в физиологических условиях должен быть правильным. При ряде патоло­гических состояний ритм дыхания нарушается. Если нарушение ритма дыхания повторяется в определенной последовательности, то такое дыхание называется периодическим. Варианты периодического дыхания: дыхание Чейн-Стокса, дыхание Биота.

^ Дыхание Чейн-Стокса: периоды апноэ (оста­новки дыхания) чередуются с периодами глу­бокого дыхания. У детей и у пожилых людей такое дыхание может наблюдаться в норме во время сна. Дыхание Чейн-Стокса может наблю­даться при сердечной недостаточности, уремии, угнетении дыхательного центра фармакологи­ческими препаратами, поражении мозга (как правило, при двустороннем поражении полу­шарий или промежуточного мозга).

^ Дыхание Биота: атаксическое дыхание характе­ризуется отсутствием какой-либо ритмичности. Оно может быть поверхностным или глубоким и сопровождаться короткими паузами. Причи­ны - поражение мозга или угнетение дыхатель­ного центра фармакологическими препаратами.

^ Дыхание Куссмауля: глубокое дыхание, обуслов­ленное метаболическим ацидозом (рН крови 7,2-6,95). Оно может быть учащенным, редким или иметь нормальную частоту.

  1   2   3



Похожие:

Протокол №2 и предназначено для студентов стоматологических факультетов iconПротокол №2 и предназначено для студентов стоматологических факультетов
Учебно-методическое пособие обсуждено на методическом заседании кафедры педиатрического и стоматологического факультетов Смоленской...
Протокол №2 и предназначено для студентов стоматологических факультетов iconПротокол №2 и предназначено для студентов стоматологических факультетов
Учебно-методическое пособие обсуждено на методическом заседании кафедры педиатрического и стоматологического факультетов Смоленской...
Протокол №2 и предназначено для студентов стоматологических факультетов iconПротокол №2 и предназначено для студентов стоматологических факультетов
Учебно-методическое пособие обсуждено на методическом заседании кафедры педиатрического и стоматологического факультетов Смоленской...
Протокол №2 и предназначено для студентов стоматологических факультетов iconПротокол №2 и предназначено для студентов стоматологических факультетов
Учебно-методическое пособие обсуждено на методическом заседании кафедры педиатрического и стоматологического факультетов Смоленской...
Протокол №2 и предназначено для студентов стоматологических факультетов iconУчебно-методическое пособие для студентов стоматологических факультетов медицинских высших учебных заведений
Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования
Протокол №2 и предназначено для студентов стоматологических факультетов iconМетодическое пособие по выполнению лабораторных работ, вопросы программированного контроля с эталонами ответов
Методическое пособие предназначено для студентов медико-биологических факультетов. Оно объединяет преподавание патофизиологии и патологической...
Протокол №2 и предназначено для студентов стоматологических факультетов iconУчебное пособие для студентов стоматологических факультетов высших медицинских заведений
Охватывает губами, стрежня и трубочек-насадок (грузиков) разного цвета. Разборная конструкция дает возможность подбирать индивидуально...
Протокол №2 и предназначено для студентов стоматологических факультетов iconУчебник для студентов стоматологических факультетов высших медицинских учебных заведений IV уровня аккредитации в двух томах / Под ред профессора А. К. Николишина. Т. И. М.: «Дивосвит», 2005. 392 с
Практическое занятие №32: «Ампутация, экстирпация пульпы, удаление ее раапада: инструментарий, последовательность, особености кождой...
Протокол №2 и предназначено для студентов стоматологических факультетов iconПрактика по психологии для студентов неспециальных факультетов V курса методические рекомендации
Печатается по решению научно-методического совета учреждения образования «Витебский государственный университет имени П. М. Машерова»....
Протокол №2 и предназначено для студентов стоматологических факультетов iconН. ткаченко основы генетики человека организменный уровень под редакцией Ш. Б. Брагина
Учебное пособие предназначено для студентов первого курса медицинских вузов всех факультетов в качестве дополнительной литературы....
Протокол №2 и предназначено для студентов стоматологических факультетов iconКхл. Гуманова В. А. Королева М. Л. Свешникова Е. В. Тихомирова
Учебное пособие предназначено для студентов-юристов и рассчитано на широкую аудиторию. В нем есть разделы и задания, которые могут...
Вы можете разместить ссылку на наш сайт:
Документы


При копировании материала укажите ссылку ©ignorik.ru 2015

контакты
Документы