Центральное венозное давления: принципы, измерение и icon

Центральное венозное давления: принципы, измерение и


Скачать 77.99 Kb.
НазваниеЦентральное венозное давления: принципы, измерение и
Размер77.99 Kb.
ТипДокументы

Центральное венозное давления: принципы, измерение и

интерпретация


Резюме


Центральное венозное давление (ЦВД), измерение давления в правом предсердии, было использовано для оценки сердечной преднагрузки и статуса объема жидкости у больных в критическом состоянии, помогало в диагностике правосторонней сердечной недостаточности и выполняло роль руководства по восстановлению объема жидкости. ЦВД определяется взаимодействием между функцией сердца и венозным возвратом. Измерить ЦВД относительно легко, однако из-за сложных отношений между ЦВД, сердечным выбросом и сосудистой системой, его трудно интерпретировать. В этой статье рассматриваются физиологические принципы ЦВД, показания к его применению, технические аспекты и подводные камни измерения ЦВД и интерпретации полученной информации.


Одной из наиболее важных целей в лечении пациентов с нарушениями перфузии является оптимизации преднагрузки по восстановлению объема жидкости. Хотя прямые измерения конечного диастолического объема желудочков позволяют наиболее точные оценки преднагрузки, они не всегда практичны в клинике. Следовательно, измерения давлений, таких как центральное венозное давление (ЦВД) и давление в легочной артерии традиционно используются в качестве заменителей для оценки объема.


ЦВД считается надежным показателем правожелудочковой преднагрузки. Оно было использовано для оценки сердечной преднагрузки и статуса объема у больных в критическом состоянии, помогало в диагностике правосторонней сердечной недостаточности и выполняло роль руководства по восстановлению объема жидкости. Оно также выступало в качестве компонента в оценке адекватной инфузионной терапии у пациентов с септическим шоком. Тем не менее, полезность ЦВД как меры правожелудочковой преднагрузки у людей была подвергнуто сомнению.

В медицинской и ветеринарной клинической практике, ЦВД часто используется для получения информации о сердечной функции и внутрисосудистом объеме. Несмотря на распространенное использование этого показателя, его физиологическое значение и клиническое применение часто неправильно понимают.


^ Физиологические принципы


ЦВД - кровяное давление во внутригрудной краниальной или каудальной полой вены по отношению к атмосферному давлению. Физиологически, однако, желудочковая преднагрузка определяется трансмуральным
давлением, которое представляет собой разницу между внутрисердечным и внесердечным внутригрудным давлением. Таким образом, в то время как увеличение внутригрудного или интраперикардиального давлений может привести к снижению венозного возврата, а затем снижение преднагрузки, это может также привести к увеличению ЦВД.
Несколько факторов влияют на трансмуральное давление, в том числе вентиляции с положительным давлением, сердечная тампонада, плевральный выпот, и увеличение внутрибрюшного давления.


Использование краниальной, по сравнению с каудальной брюшной полой вены, для измерения ЦВД было исследовано на щенках, младенцах, и детях, и исследования показывают, что существует корреляция
между результатами измерений, от централизованно размещённых катетеров в краниальной внутригрудной и каудальной брюшной полой вен у кошек щенков, и детей. Однако было также продемонстрировано,
что интрабдоминальная гипертензии приводит к увеличению давления в правом предсердии и, следовательно, ЦВД. Интраабдоминальная гипертония также вызывает увеличение давления в легочной артерии, системное сосудистое сопротивление и давление в легочных капилляров. Эти изменения, наряду с повышением ЦВД, можно
отнести к выбросу катехоламинов и сдвиг сосудов из брюшной в грудную полость.


Ключевые моменты

  • ЦВД – это отражение правопредсердного давления, которое используется для оценки левожелудочкового конечно-диастолического объема (преднагрузки).

  • ЦВД определяется взаимодействием между функцией сердца и венозным возвратом.

  • Физиологическое или патофизиологическое значение ЦВД следует интерпретировать в свете соответствующего измерения сердечного выброса

  • Изолированное изменение ЦВД имеет ограниченную ценность. Вместо этого, тенденции измерений ЦВД в течение долгого времени или измерения для выявления ответа на жидкостную терапию могут обеспечить более достоверную информацию относительно статуса внутрисосудистого объема.


Общие условия, которые могут привести к брюшной артериальной гипертензии, включают панкреатит, желчный перитонит, внутрибрюшное кровотечение, большие брюшные массы, тупая травма живота, недавняя операция в брюшной полости, и восстановление объема жидкости. Несмотря на корреляцию, продемонстрированную между измерениями, проведенными в краниальной внутригрудной и каудальной внутрибрюшной полой вены, измерения, проведенные во внутригрудной полой вене, предпочтительнее. Общая рекомендация для пациентов - мелких животных и педиатрических человеческих пациентов предусматривает, что наконечник катетера при измерении ЦВД лежит в пределах грудной полости.


ЦВД позволяет оценить давление в правом предсердии и используется в качестве заместителя для оценки правого желудочкового объема в конце диастолы. Правожелудочковый конечно-диастолический объем пропорционален преднагрузке, которая является главным определяющим фактором ударного объема на любом данном уровне сократимости. Функциональное состояние сердца определяется частотой сердечных сокращений и ударным объемом сердца, а ударный объем определяется преднагрузкой, постнагрузкой, и сократимостью. Отношения между желудочковым конечно-диастолическим объемом и давлением не линейны, а криволинейны (РИСУНОК 1 и РИСУНОК 2). Увеличение желудочкового конечно-диастолического объема (или его заменители, ЦВД) назначением жидкостей внутривенно будет, согласно закону Франка-Старлинга, первоначально приводить к увеличениям ударного объема и, следовательно, сердечного выброса. В конечном счете, однако, дальнейшее назначение жидкостей приводит к увеличению конечно-диастолического давления, но не к существенным увеличениям конечно-диастолического объема или ударного объема.




Рисунок 1. Этот график изображает отношения между желудочковым конечно-диастолическим давлением и желудочковым конечно-диастолическим объемом (отношение Франка-Старлинга для сердца). Поскольку давление увеличивается, желудочковый объем заполнения увеличивается быстро, пока не достигается предел желудочкового растяжения. За пределами этой точки даже значительные увеличения давления не будут значительно увеличивать желудочковый объем.




Рисунок 2. Отношения между правопредсердным давлением (или его заместителем, ЦВД) и функциональным состоянием сердца (Л/мин), представленный здесь кардиальным индексом (L/min/m2), не линейны. При низких давлениях маленькие увеличения ЦВД могут косвенно привести к значительным увеличениям функционального состояния сердца через увеличение ударного объема. В то время как на плато кривой, при высоких правопредсердных давлениях, даже значительные увеличения правильного предсердного давления (ЦВД) имеют небольшой эффект на сердечный выброс.


ЦВД определяется взаимодействием между сердечной функцией и венозным возвратом, который в свою очередь находятся под влиянием общего объема крови, сосудистого тонуса, сердечного выброса, растяжимости правого желудочка, и внутригрудного давления. Растяжимость правого желудочка может быть изменена при патологиях миокарда и перикарда. Желудочковая растяжимость (изменение объема при заданном изменении давления)
показывает значительные индивидуальные различия у здоровых и у больных людей. Желудочковое конечно-диастолическое давление обеспечивает точное отражение конечного диастолического объема желудочков только тогда, когда желудочковая растяжимость нормальна. Таким образом, ЦВД не может быть оценено, или заключать о преднагрузке, если растяжимость
желудочка является ненормальным. Уменьшение растяжимости желудочка может увеличить ЦВД. Патологические процессы, приводящие к уменьшению растяжимости правого желудочка, включают расстройства, которые увеличивают неподвижность миокарда, в том числе ишемия, инфильтративные заболевания, и фиброз. Другие причины
снижения растяжимости правого желудочка включают условия, которые приводят к гипертрофии миокарда, такие как стеноз легочной артерии, легочная гипертензия, и расстройства перикарда, такие как перикардиальный выпот.


ЦВД была также использована в качестве заменителя левожелудочкового конечно-диастолического объема. Так как правая сторона сердца и легкие действуют как пассивный проводник для крови, давление в левом предсердии и ЦВД может быть связано у здоровых животных. Тем не менее, у больных в критическом состоянии, или у тех, у кого предполагаются заболевания сердца, предположения о левых отделов сердца на основе измерений ЦВД может быть неверным. Измерения
давления наполнения правого желудочка, связанные с проблемами толкования у людей в критическом состоянии, ведут к аргументу, что такие измерения не отражают давление наполнения левого желудочка.
Любой анатомический, физиологический или патофизиологический фактор, влияющий на давление между левым желудочком и правым предсердием, может изменить отношения между измеренным ЦВД и левожелудочковым конечно-диастолическим объемом. Примеры включают в себя болезни трехстворчатого клапана, изменения в растяжимости правого или левого
желудочка, легочная гипертензия, заболевания легочных вен, хронические болезни дыхательных путей, и болезни митрального клапана. Таким образом, давление из правого предсердия не обязательно отражает объем в левом желудочке. Тем не менее, ЦВД может быть использовано для оценки
объема левого желудочка через давление в правом предсердии до понимания, что многие факторы могут препятствовать этому измерению.


^ Принципы измерения


Животное может быть расположено в правом боковом, левом боковом, или лежачем положении на груди, боковое лежачее положение
является предпочтительным. Исследование Oakley и коллег у здоровых собак не обнаружили различий в измерениях ЦВД, полученные от животных в левом или правом боковом лежачем положении. Для измерения
последовательности, пациент должен быть размещен в том же самом положении для каждого измерения ЦВД.


ЦВД может быть измерена с помощью электронного датчика давления или водяным манометром. В отличие от электронных датчиков давления, водяные манометры могут завышать значение ЦВД от 0,5 до 5 см H2O. Эти завышения отчасти из-за эффекта мениска водяного столба в
манометре, а отчасти из-за оценки наблюдателя «среднего» значения ЦВД, которое, естественно колеблется во время вдоха и выдоха. Завышения часто варьируются от пациента к пациенту или от считывания показаний к считыванию у одного и того же пациента даже при тщательном расположении. У больных в критическом состоянии непрерывная оценка ЦВД с помощью электронного датчика давления подключенного к центральному венозному катетеру с помощью коротких жестких трубочек может быть более точным в оценке быстро изменяющихся тенденций и ответов на болюсы жидкостей.


В заполненных жидкостью системах, измерения гидростатического давления выполняется по отношению к произвольной точке отсчета, и изменения точки отсчета влияет на измеренное давление. Обычно
за точку отсчета для измерения ЦВД принимают середину правого предсердия, где кровь, возвращаемая к сердцу, влияет на сердечную функцию. Для измерения ЦВД, центральный катетер должен быть помещен в краниальную внутригрудную полую вену, а кончик катетера должен находится в непосредственной близости от правого предсердия. Надлежащее внутрипросветное размещение центрального катетера, без обструкции против стенки сосуда, может быть подтверждено способностью потянуть кровь без труда. Контакт с эндокардом правого предсердия или желудочка может стимулировать сердечные аритмии. Торакальные рентгенограммы должно быть сделаны для подтверждения соответствующего положения катетера (Рис. 3).





Рисунок 3. Рентгенограмма с правильным расположением центрального катетера (стрелка).

Наличие больших колебаний в высоту мениска столба жидкости, которые имитируют дыхания животного, и меньшие колебания имитирующие сердцебиение может также помочь в оценке
правильности размещения катетера. Ритмические колебания, наблюдаемые при дыхании, происходят потому, что внутригрудное давление и, следовательно, ЦВД изменяется во время вдоха и выдоха. Катетеры,
неправильно расположенные внутри просвета правого желудочка дают высокие показатели ЦВД с большими колебания мениска жидкости синхронно с сердцебиением.


Электронные датчики давления на мониторе, могут быть использованы для измерения ЦВД непрерывно. Электронные датчики давления распознают формы волн , которые не могут быть обнаружены водяным манометром.
Эти волновые формы являются отражением небольших изменений ЦВД во время различных фаз сердечного цикла, а при использовании в сочетании с электрокардиографией, может быть использован для получения
измерений в наиболее подходящее время сердечного цикла (рис. 4). Давление на основе волны представляет собой конечное давление в правом предсердии в начале систолы и, следовательно, является наилучшей оценкой преднагрузки правого желудочка. Измерения ЦВД должно быть сделаны в конце выдоха, когда внутригрудное давление лишь немного отрицательно по отношению к атмосферному давлению. Возможность использовать волновые формы для интерпретации ЦВД ограничена электронными датчиками давления, потому что реакция столба жидкости в водяных манометрах слишком медленная, чтобы продемонстрировать точные изменения давления.




Рисунок 4. Нормальная волновая форма ЦВД соотнесенная с нормальной ЭКГ. Центральное венозное давление показывает три положительные волны (А, С, и V) и два спуска (х, у). Эти волны являются отражением небольших изменений в ЦВД во время различных фаз сердечного цикла. Волна А представляет собой увеличение давление в правом предсердии во время сокращения предсердий. Волна C представляет собой увеличение давления в правом предсердии в связи с выпиранием трехстворчатого клапана в правое предсердие во время ранней систолы желудочков. Спуск х представляет собой сокращение давление в правом предсердии во время желудочкового выброса. Волна V представляет собой увеличение давление в правом предсердии во время быстрого наполнения предсердий, когда трехстворчатый клапан закрыт. Спуск у представляет собой снижение давление в правом предсердии после того, как трехстворчатый клапан открывается, и происходит быстрое наполнение правого желудочка. Адаптировано для центрального венозного давления в форме волн. Университет Вирджинии системы здравоохранения. Доступ получен в феврале 2010 года в http://www.healthsystem.virginia.edu/internet/anesthesiology-elective/cardiac/CVPwave.cfm.


На рисунке 4 показана нормальная форма ЦВД у человека. Волна с производится в начале систолы желудочков, когда трехстворчатый клапан закрывается и выпирает в правое предсердие. Эта волна небольшая и непостоянна и часто не наблюдается в ветеринарной медицине. Когда волна с не очевидна, основание волны может быть использована для получения аналогичного показателя преднагрузки на правый желудочек.
Снятие ЭКГ одновременно с измерением ЦВД также может быть использована для оценки времени начала систолы. В то время как выброс крови из желудочков продолжается, кольцо движется по направлению к сердечной вершине, что приводит к падению давления в правом предсердии, производя спуск х. Изгнание крови из желудочков стимулирует венозный возврат через полую вену, который увеличивает объем правого предсердия и давление во время середины и конца систолы (во время или после зубца Т). Давление в правом предсердии увеличивается, правое предсердие заполняет
при закрытом трехстворчатом клапане, создавая волну v. Последующий спуск у представляет снижение давления в предсердии, тогда как трехстворчатый клапан открывается, и кровь из правого предсердия впадает в
правый желудочек (в T-P интервале). В последней части диастолы отмечено сокращение предсердий, которое увеличивает давление в правом предсердии до самого высокого значения, представленные волной а (в P-R
интервале).


Измерение ЦВД с помощью водяного манометра

Для измерения ЦВД при помощи водяного манометра рекомендуются следующие материалы (рисунок 5):

  • Центральный венозный катетер

  • Водяной манометр

  • 30-дюймовый внутривенный удлинитель

  • Трехходовый кран

  • 6- до 20-мл шприц с физ. раствором

  • Мерная лента



Рисунок 5. Материалы, необходимые для водяного манометра (манометр Medex набор, Smiths Medical, Лондон). Не показано: центральный венозный катетер, 20-G игла, и рулетка.


Кроме того, стерильный пакет с жидкостью может быть использован вместо шприца.


После того, как пациент находится в желаемом положении, и катетер соответствующим образом установлен, подключают водяной манометром с центральным венозным катетером и шприцом или пакетом с жидкостью.
Краном устанавливают в положение "ВЫКЛ" для манометра, заполните линии жидкостью и установите удлинитель с жидкостью для удаления пузырьков воздуха. Для того чтобы сделать измерения более воспроизводимыми, кран должны опираться на пол или на нижнюю часть клетки (рис. 6а). Оценить проходимость катетера, позволяя жидкости из шприца или пакета с физиологическим раствором свободно течь в катетер. Если используется многопросветный центральный катетер, вливание жидкости через другие просветы должно быть прекращено до
получения показаний ЦВД, так как оно может искусственно увеличить измерение.




Рисунок 6а. Измерение ЦВД с использованием водяного манометра.

Перед тем как измерять ЦВД водяным манометром, нужно определить нулевую точку на манометре, которая должна соответствовать правому предсердию пациента. Это измерение необходимо будет вычитаться из
показаний, чтобы получить правильное ЦВД. Когда пациент находится в боковом лежачем положении, грудина выступает в качестве
точки отсчета для правого предсердия. Для больного в лежачем положении на груди, плечелопаточный сустав или кончик плеча является хорошей точкой отсчета. Чтобы найти нулевую отметку на манометре, проведите
перпендикулярную линию от точки отсчета на пациенте к манометру с помощью мерной ленты или рулетки (рис. 6, б). Для небольших собак, нулевая точка, как правило, от 2 до 3 см H2O. Поэтому, если
столб воды в манометре уравновешивает на расстоянии 10 см Н2О и нулевая точка на 2 см H2O, фактическое ЦВД будет 8 см H2O.



Рисунок 6b. Перпендикулярная линия от пациента к манометру, обозначающая нулевую точку.


Для получения измерений, заполните манометр физиологическим раствором значительно выше ожидаемых результатов ЦВД пациента. Поверните трехходовый кран так, чтобы столбец физиологического раствора в манометре непрерывно продолжался в центральном катетере и положение крана должно быть "выключено" в направлении пакета с физраствором или шприца. Уровень физиологического раствора в манометр начнет снижаться до тех пор, пока гидростатическое давление в колонке не уравновесится с
гидростатическим давлением крови на кончике центрального катетера. Как только физиологический раствор в манометре остановится, он достигнет точки равновесия, которое отражает давление крови внутри сосуда в точке на кончике катетера. Измерения выражается в см Н2О. Нормальный диапазон у собак и кошек, как сообщается, от 0 до 10 см H2O.


Измерение ЦВД при помощи электронных датчиков давления

Для получения измерений при помощи электронного датчика давления, рекомендуются следующие материалы (рис. 7а, рис 7B и рис. 7):

  • Центральный венозный катетер

  • Электронный монитор, поддерживающий запись давления

  • Датчик давления с клапаном для промывания

  • 8 - или 12-дюймовые установочный трубки для артериального кровяного давления или расширенный набор

  • Мешок для давления

  • Пакет с физраствором

  • Перчатки для осмотра

  • Простынь



Рисунок 7а. Установка датчика давления. Не показано: центральный венозный катетер, мешок для давления, и смотровые перчатки




Рисунок 7b. Датчик давления (Deltran IV одноразовый датчик давления, Utah Medical Products, Midvale, UT).




Рисунок 7в. Пример электронного монитора, используемого для мониторинга ЦВД


Подключить датчик давления к монитору пациента перед его включением. Наденьте смотровые перчатки, накройте чистую горизонтальную поверхность простыней и собрать установку. Как правило, у датчиков имеется ниппельный клапан для промывания, который герметично крепится к пакету с физиологическим раствором для облегчения промывки системы. Размещают датчик в линии с центральным венозным катетером пациента с использованием гибкой, но довольно жесткостенной трубки. Хорошо для этой цели подходят трубки для артериального. Датчик преобразует механическую энергию волн давления в электрические сигналы, которые усиливаются и отображаются или записываются. Очень важно использовать жесткостенные, короткие трубки, потому что менее жесткие трубки имеют большую растяжимость и могут ослабить волну. Это не является проблемой для водяного манометра, потому что высота шарика или мениска в манометре является прямым отражением давления в правом предсердии, и нет необходимости в преобразовании механической энергии в электрический сигнал.


Перед тем как подсоединить систему к пациенту, очистите систему от воздуха и заполните линию, открывая кран для воздуха помещения и смывая физиологический раствор через линию. Даже небольшие пузырьки воздуха могут ослабить волну ЦВД и вызвать недооценку ЦВД. Кроме того, обнулите датчик и монитор, поворачивая кран так, что бы система была открытой для воздуха в помещении и, нажимать кнопку "нуль" на
мониторе, пока он не покажет (0). Шкала на мониторе должны быть скорректированы до самого низкого диапазона, как правило, от 18 до 22 см H2O (25 до 30 мм рт.ст.).


Поверните кран и потяните ниппельный клапан так, чтобы позволить физиологическому раствору пройти через систему в центральный катетер для проверки катетера. Датчик должен быть помещен на уровне кончика катетера. Ориентиры для размещения датчика - те же самые, используемые для измерения ЦВД с водяным манометром. Наконец, поверните кран так, чтобы датчик был непрерывен с катетером пациента, чтобы получать показания.


Измерения выражаются в виде систолического, диастолического и среднего ЦВД, используется среднее ЦВД. Измерения, полученные посредством электронных датчиков давления, обычно показываются в мм рт.ст. Для перевода измерений в см H2O из мм рт.ст., умножают значение на 1,36. Если дыхание вызывает значительное колебание основной линии, рекомендуется измерить ЦВД по распечатке или на калиброванном экране, используя основание волны с в конце выдоха.


Интерпретация


ЦВД использовалось, чтобы оценить сердечную преднагрузку и статус волемии, оптимизировать правожелудочковое конечно-диастолическое давление, и контролировать инфузионную терапию в попытке минимизировать риск перегрузки объемом у больных с олигурической почечной недостаточностью или сердечной недостаточностью. Кроме того, ЦВД выступает в качестве средства контроля объемов инфузионной терапии у больных с некардиогенным шоком и пациентов с повторяющимися выпотами в полость перикарда и с правосторонней сердечной недостаточностью. Обзор медицинских неотложников показал, что многие полагаются на сердечное давление наполнения, такие как ЦВД и окклюзионное давление легочной артерии, для руководства по объемам инфузионной терапии.


Точная оценка состояния преднагрузки и волемии является жизненно важным для адекватного ведения критически больных пациентов. К сожалению, прямое измерение право- и лево- желудочковых конечно- диастолических давлений требует использования инвазивных методов, таких как размещение термистор-наконечника Swan-Ganz катетера. Эти катетеры редко имеются в наличии в ветеринарной медицине. Другие методы, такие
как эхокардиография, могут быть использованы для оценки преднагрузки путем измерения левожелудочкового конечно-диастолического
индекса, но по нашим данным, эти методы не были подтверждены в ветеринарной медицине. Право-желудочковое конечно-диастолическое давление, оцениваемое по ЦВД, было использовано в качестве замены для оценки преднагрузки. В основе использования ЦВД является предположение приемлемой заменой для право-желудочкового конечно-диастолического объема как показатель преднагрузки. Это предположение может быть ошибочным при множестве условий, которые могут повлиять на измерение (вставка 1).


Исследования, проведенные в различных группах пациентов-людей, а также здоровых добровольцев, не нашли предсказуемых отношений между ЦВД и сердечной деятельностью или между показателями объема правого желудочка и ударного объема. Кроме того, не было никакой значимой корреляции между увеличением ЦВД и изменениями в объеме правого желудочка и сердечной деятельности или ударного объема вторичной по отношению к инфузионной терапии. Отсутствие корреляции между давлением и объемными показателями преднагрузки было в значительной степени объяснено изменениями в растяжимости желудочков, которые могут быть повреждены в результате травмы, инфаркта, сепсиса, искусственной вентиляции легких, вентиляция с положительным давлением в конце выдоха, и нарушения диастолического расслабления за счет ишемии, гипертрофии миокарда, или фармакологических препаратов. Даже у здоровых людей, кажется, есть значительная вариабельность растяжимости правого желудочка. Слабая корреляция между ЦВД, как оценки право-желудочкового конечно-диастолического объема, и сердечной деятельности
следует учитывать при использовании ЦВД для оценки право-желудочковой преднагрузки. Несмотря на свои недостатки, ЦВД является одним из немногих доступных методов оценки преднагрузки у постели больного. Мы не считаем, что исследования, показывая плохую корреляцию между ЦВД и правожелудочковым конечно-диастолическим объемом устраняют использование ЦВД для исследования преднагрузки, только оно должно использоваться, имея эти ограничения в памяти.

Вставка 1. Факторы, влияющие на измерение центрального венозного давления.


Технические факторы


  • Положение пациента

  • Чувствительность датчика

  • Несоответствующая техника измерения водяным манометром

  • Неадекватное размещение центрального венозного катетера

В стенке сосуда

В сердце


Физиологические факторы


  • Изменения во внутригрудном давлении

    • Дыхание

    • ИВЛ с положительным давлении на выдохе

    • Абдоминальная гипертензия



Изменения в центральном венозном объеме крови

  • Общий объем циркулируемой крови

  • Венозный возврат/сердечный возврат

Нарушения сердечного ритма

  • Атриовентрикулярный ритм

  • Фибрилляция предсердий

  • Атриовентрикулярная диссоциация


Изменения в растяжимости правого желудочка


  • Ригидность миокарда

  • Болезни перикарда

  • Тампонада сердца


Болезни трехстворчатого клапана


  • Трикуспидальная регургитация

  • Стеноз трикуспидального клапана

В общем, низкие значения ЦВД предположительно указывают на гиповолемию, а высокие значения ЦВД указывают на гиперволемию или на застойную сердечную недостаточность. Однако, так же надежно не предсказывает сердечно-сосудистые реакции на инфузионную нагрузку. Изолированное измерение ЦВД имеет ограниченную ценность. Вместо этого, тенденция измерений ЦВД с течением долгого времени или изменения в связи с инфузионной терапией может обеспечить более надежную информацию о статусе внутрисосудистого объема. Быстрое назначение жидкости болюсно гиповолемическому пациенту с хорошей желудочковой функцией должно вызывать увеличение ЦВД <2 мм рт. Возвращение к исходному ЦВД в течение 10 минут, в сочетании с повышением артериального давления или других показателей перфузии, предполагает, что пациент отвечает на лечение . Однако, если назначение болюса приводит к значительному увеличению ЦВД (≥ 2 мм рт.ст.), которое остается без улучшения параметров перфузии, пациент, скорее всего, не отвечает на вводимый объем.


Так как не каждый пациент может терпеть нагрузку жидкостями, Magder и др. попытались определить точное значение ЦВД у пациентов-людей, выше которой дополнительные нагрузки жидкостями не приведет к увеличению сердечного выброса, это определено как сердечный индекс> 300 mL/min/m2. Это исследование показало, что некоторые пациенты не реагируют на болюсы жидкости на всех уровнях измерения базовой ЦВД, даже те, у которых ЦВД <3,7 см Н2О (5 мм рт.ст.). Исследование также показало, что ЦВД> 7,4 см H2O (10 мм рт.ст.) считается высоким и, что вероятность изменения сердечного индекса вторична по отношению к болюсам жидкости была низкой. Исследователи пришли к выводу, что у людей, ЦВД > 7,4 см H2O (10 мм рт.ст.) является обоснованным порогом для верхнего предела ответной реакции на объем. Исследования такого рода не были проведены в ветеринарной медицине, и абсолютные значения высоких и низких ЦВД очень трудно определить. Кроме того, могут быть различия между видами. В общем, низкие значения ЦВД могут означать, что дополнительный объем внутривенной нагрузки может быть полезен, а высокие значения предполагают дальнейшее увеличение объемов жидкостей вредным.


^ Центральное венозное давление в клинической практике


ЦВД определяется взаимодействием функции сердца и венозного возврата. Высокое ЦВД может быть обнаружено у пациентов с нормальной сердечной функцией и повышение внутрисосудистого объема (например, объемная
перегрузка) или у пациентов со сниженной функции сердца и нормальным внутрисосудистым объемом (например, инфарктом недостаточности). Наоборот, ЦВД может быть уменьшена у отдельных пациентов с повышенной сердечной функции и нормальным объемом циркулируемой крови (например, во время физических упражнений) или у пациентов с нормальной сердечной функции и сниженным объемом крови (например, значительная потери крови). Таким образом, клиническое значение
конкретных измерений ЦВД может быть оценена только в сочетании с измерением сердечного выброса или его заменителей (рис. 8). Сердечный выброс может быть измерен непосредственно методом термодилюции с использованием катетера Swan-Ganz или легочного артериального катетера, или косвенно, оценивая параметры перфузии, такие как цвет слизистой оболочки, СНК, температура кожи, диурез, артериальное давление, лактат, или центральная венозная кислородная сатурация. В
ветеринарной медицине, изменения в параметрах перфузии используются чаще, чем катетеры Swan-Ganz для оценки сердечного выброса в сочетании с изменениями в ЦВД.




Рисунок 8. Ответ на введение жидкостей демонстрирует закон Старлинга. В части кривой объем-ответная реакция, изменения в ЦВД будет производить измеримые изменения сердечного выброса. После достижения фазы плато, дополнительные жидкости больше не будет увеличивать сердечный выброс. Pra = давление в правом предсердии, Q = сердечный выброс.


Золотой стандарт для оценки ответной реакции на жидкости у пациента заключается в оценке гемодинамического ответа на нагрузку жидкостью. Решение какой тип жидкости должен быть использованы-коллоиды или кристаллоиды-базируется на основном заболевании. В качестве общего руководства, объем жидкости, достаточного для повышения ЦВД на
1,5 см H2O (2 мм рт.ст.) должен быть дан ​​в виде болюса. Он должен быть введен как можно быстрее, потому что жидкость данная медленно будет вмещаться в емкостях венозных сосудов и, следовательно, может
не приводить к изменениям в ЦВД. Изменение сердечного выброса в ответ на болюс жидкости должно быть немедленно. Сочетание увеличения ЦВД и увеличения сердечного выброса или улучшение перфузии указывает, что пациент отвечает на введение жидкости. Увеличение ЦВД
без увеличения сердечного выброса и улучшения перфузии предполагает, что дополнительные объемы жидкости не показаны, потому что пациент не реагирует на введение жидкости (рис. 9).




Рисунок 9. Кривые взаимодействия между функцией возврата и сердечной функцией для определения давление в правом предсердии (Пра) или его заментеля, ЦВД, и сердечного выброса (Q). Графы в левом нижнем углу показывает низкий ЦВД с высокой сердечной функцией и нормальным ОЦК и функцией возврата или с нормальной сердечной функцией, но уменьшенного ОЦК. Графы в правом нижнем углу показывают, что высокое ЦВД может быть связано с нормальной функцией возврата, но сниженной сердечной функцией или нормальной сердечной функцией с высокой функцией возврата из-за гиперволемии. Это объясняет, почему одно значение ЦВД сами по себе не могут объяснить функции сердца или статус волемии. Воспроизведено с разрешения из Magder S. How to use central venous pressure measurements. Curr Opin Crit Care 2005;11:264-270.


Например, пациент с расширение желудка, заворотом кишок может показывать признаки гипоперфузии (например, серые слизистые оболочки, длительное время СНК, тахикардия, низкое артериальное давление) и
имеет низкое ЦВД. После болюса кристаллоидов, ЦВД может увеличиться, и улучшиться цвет слизистых оболочек, СНК, частота сердечных сокращений и кровяное давление. С другой стороны, болюс жидкости данный пациенту с сердечной недостаточностью может привести к увеличению ЦВД,
но никакому улучшению параметров перфузии.


В ветеринарной медицины, быстрое вливание 20 мл / кг кристаллоидов или 5 мл/кг коллоида в эуволемичным животным с соответствующей функции сердца может привести к небольшому увеличению ЦВД (от 2 до 4
см Н2О), которое возвращает к исходному в течение 15 минут. Минимальное увеличение ЦВД или его отсутствие предполагает заметное снижение внутрисосудистого объема и необходимость продолжения инфузионной терапии. ЦВД, которое увеличивается и возвращается к исходному уровню в течение 5 минут также предполагает, снижение внутрисосудистого объема и
необходимость продолжения инфузионной терапии. Значительное увеличение ЦВД (> 4 см H2O) предполагает снижение функций сердца, повышенный внутрисосудистый объем, или комбинацию этих двух состояний. Длительное возвращение к нормальному уровню (> 30 минут) может указывать на увеличение внутрисосудистого объема. Дополнительное введение жидкости может быть вредным в этом случае.


Учитывая эти указания, врачи должны признать, что использование ЦВД для оценки преднагрузки и ответа на инфузионную терапию далеко не безошибочны. В исследованиях с целью оценки реакции на введение жидкости в у тяжелобольных пациентов-людей, только от 40% до 72% пациентов ответили на увеличение объема, что демонстрировалось
значительным увеличением ударного объема сердца или сердечного выброса. Этот недостаток ответной реакции на введение жидкости объясняется высокой растяжимостью вен, низкой растяжимостью желудочка, и/или
дисфункцией желудочка. Таким образом, пока ЦВД может быть и была использована для оценки преднагрузки и ответной реакции на вводимый объем жидкости, оно не всегда может быть надежным. Клиницисты должны распознавать ситуации и факторы, которые могут привести когда ЦВД не отображает преднагрузку или ответ на жидкостную нагрузку и не должно использоваться.


ЦВД было использовано в реанимационных мероприятиях у пациентов с септическим шоком и как индикатор преднагрузки у пациентов с гиповолемией. Оно используется в качестве конечной точки реанимации для людей с септическим шоком, как показано в значительном исследовании, проведенного Rivers и соавт. Тем не менее, ЦВД не может быть
точным показателем острой кровопотери. У людей, острая гиповолемия из-за потери крови может привести к снижению растяжимости желудочка и увеличению ЦВД, что делает измерение ЦВД менее надежным во время реанимации при травме. Хотя ЦВД как правило, уменьшается, когда снижен объем циркулирующей крови, как показано в исследовании Хаскинс и др., животные с опасной для жизни гиповолемией могут иметь нормальное ЦВД.

ЦВД и другие инвазивные сердечные измерения, такие как давление в легочных капиллярах, использованы для оказания помощи в оценке пациентов с болезнями сердца. Заметное увеличение ЦВД у человека с острой сердечной недостаточностью подтверждает недостаточность миокарда. Тем не менее, измерение ЦВД редко бывает полезно для руководства по инфузионной терапии или лечения у этих пациентов. У собак
застойная сердечная недостаточность чаще вызвана болезнью клапана. Независимо от того, что, лежащих в основе этиологии, эффект вводимой жидкости у больных при застойной сердечной недостаточности вызывает беспокойство. Инвазивный мониторинг, в том числе давление в легочных капилляров (ДЛК) и ЦВД, были использованы, чтобы попытаться адаптировать эту терапию. ДЛК представляет собой давление в легочной венозном кровообращения, и показания более 18 мм рт. ст. показывали, формирование отека легких. ДЛК представляет давление наполнения, влияющие на левой стороне сердца, в то время как ЦВД
представляет правостороннее давление наполнения. Хотя может быть тесная связь между ЦВД и ДЛК у здоровых лиц, измерения ЦВД не могут показывать легочное венозное давления у пациентов с левосторонней застойной сердечной недостаточности. Это потому, что способность правого
и левого желудочков получать и накачивать кровь отличается при застойной сердечной недостаточности. Давление наполнения в правом желудочке (ЦВД) не может точно отражать эффект объема инфузии в
левом желудочке и малом круге кровообращения. Кроме того, эффекты терапии также должны быть продуманы. Например, это не редкость для пациентов-людей с сердечной недостаточностью, которые получают мочегонную терапии, имеют низкое ЦВД и высокое ДЛК. В целом, в то время как измерения ЦВД не должно быть
использовано в качестве индикатора левосторонней сердечной недостаточности, ЦВД> 10 до 12 см H2O может быть связанно с образованием отека легких у людей.


Во время инфузионной терапии (например, во время длительного пребывания в отделении интенсивной терапии), ЦВД может быть плохим
показателе перегрузки объемом. Клинические признаки объемной перегрузки могут быть очевидными на осмотре задолго до того, как значительно увеличится ЦВД, особенно у пациентов с левосторонней сердечной болезнью. Клинические признаки, связанные с перегрузкой жидкостью может включать в себя серозные носовые истечения, тахипноэ, хемоз (отек конъюнктивы глазного яблока), одышка, тахикардия, подкожные отеки, пастозность тканей (ямки, остающиеся после надавливания), крепитация в легких, чрезмерное увеличение веса, озноб, тошнота, рвота, беспокойство. В то время клинические признаки перегрузки жидкостью может предшествовать изменениям в измерениях ЦВД, тенденция к росту
ЦВД может служить основанием для исследования статуса гидратации пациента.

Хотя тенденции в значениях ЦВД и ответ на болюсы жидкости может быть использована в сочетании с другими параметрами перфузии для оценки преднагрузки, оценка волновых форм ЦВД может продемонстрировать индикаторы других процессов болезни. Предсказуемые изменения волн могут возникнуть у пациентов с сердечно-сосудистыми аномалии, такие как сердечные аритмии, болезни трехстворчатого клапана, и выпот в перикард. Атриовентрикулярные нарушения ритма могут привести к ретроградной предсердной задержке деполяризации. Эта задержка может
вызвать сокращение правого предсердия с закрытым трехстворчатым клапаном, производя большие волны, называемые каньонные волны (рис. 10). Стеноз трикуспидального клапана может также привести к большим волнам из-за сопротивления потока крови через трехстворчатый клапан, вызывая увеличение предсердного давления во время сокращения правого
предсердия. Трикуспидальная регургитация, с другой стороны, может привести к гигантским волнам v, или ventricularization, так как давление, создаваемое во время сокращения правого желудочка обнаруживается на
кончике катетера (рис. 11) . В случаях тампонады сердца, более крутой спуск х, из-за повышения давления в правом предсердии ускоряет опорожнение крови в правый желудочек через трехстворчатый клапан.
Интерпретация волн в ветеринарной медицине может быть сложным, но является другой возможностью оценить пациента.




Рисунок 10. Волновая ЦВД. (A) нормальная ЦВД. (B) ЦВД показывает каньонные волны (звездочка), который производится, когда сокращения предсердий происходит при закрытом трехстворчатом клапане. Воспроизведено с разрешения из Barbeito A, Mark JB. Arterial and central venous pressure monitoring. Anesthesiol Clin 2006;(24):717-735.




Рисунок 11.ЦВД показывает гигантские волны v (ventricularization), вызванные регургитацией крови через трехстворчатый клапан. Стрелки показывают лучшее место для оценки среднего ЦВД в этой ситуации перед началом волны с-v регургитации. Обратите внимание на отсутствие спуска х. Давление, создаваемое во время сокращения правого желудочка определяется на кончике катетера. Воспроизведено с разрешения из Barbeito A, Mark JB. Arterial and central venous pressure monitoring. Anesthesiol Clin 2006;(24):717-735.


Заключение


Отношения между давлением в правом предсердии, ЦВД, давлением в правом желудочке, право-желудочковым конечно-диастолическим объемом, ударным объемом и сердечным выбросом является сложным и динамичным. ЦВД определяется функцией сердца и венозным возвратом, следовательно, физиологические и патофизиологические значение данных ЦВД не могут быть интерпретированы без представления о сердечном выбросе или заменителей его на время измерения. Одноразовое измерение ЦВД имеет мало отношения к внутрисосудистому объему или сердечному выбросу. Даже тогда, когда используется для оценки гемодинамического ответа на жидкостную нагрузку, ЦВД может ввести в заблуждение, особенно если инфузионную нагузку вводят медленно. Для врачей, которые имеют четкое понимание лежащих в его основе физиологических принципов и ограничений, ЦВД может дать полезную информацию о состоянии сердечно-сосудистой пациента.

Похожие:

Центральное венозное давления: принципы, измерение и iconЦентральное венозное давления: принципы, измерение и
Цвд, сердечным выбросом и сосудистой системой, его трудно интерпретировать. В этой статье рассматриваются физиологические принципы...
Центральное венозное давления: принципы, измерение и iconТематическая структура
Измерение параметров окружающей среды (температуры воздуха, атмосферного давления, скорости ветра и т п.) метеоспутником представляет...
Центральное венозное давления: принципы, измерение и iconАвтоматического регулирования давления воздуха в гермокабине (сард)
Система автоматического регулирования давления воздуха в гермокабине предназначена для поддержания давления в кабине в зависимости...
Центральное венозное давления: принципы, измерение и iconИзмерение уровня. Измерение уровня жидкостей
Классификация уровнемеров по принципу действия: уровнемеры с визуальным отсчетом, механические, гидростатические, поплавковые и буйковые...
Центральное венозное давления: принципы, измерение и iconМотивация и стимулирование труда персонала компенсационная политика фирмы: цели, принципы, элементы
По­этому центральное место в кадровом менеджменте занимает компенсационная политика, или система стимулирования тру­да персонала,...
Центральное венозное давления: принципы, измерение и iconБилет №1 Распределение давления по профилю. Эпюры аэродинамических нагрузок. Критическое число Маха. Предмет аэродинамики. Принципы создания подъемной силы. Билет№2
Коэффициент лобового сопротивления носовой части тела вращения при наличии воздухозаборника
Центральное венозное давления: принципы, измерение и iconОписание перехода в следующее измерение
Это то время, к которому готовится большинство религиозных конфессий, таких, как мормоны. Это тот период, когда мы все еще находимся...
Центральное венозное давления: принципы, измерение и icon3. Предохранительные клапаны
Служат для предотвращения недоступительного понижения давления в аппаратах и трубопроводах. При повышение давления сверх установленной...
Центральное венозное давления: принципы, измерение и iconОсновы нефтепромыслового дела
Энергия растворенного в нефти газа и выделяющегося при снижении давления; Упругость сжатых пород; Гравитационная энергия. Движение...
Центральное венозное давления: принципы, измерение и iconЛекция №9 (4 часа) Принципы обучения. Понятие «принцип обучения»
Принципы обучения. Понятие «принцип обучения» Классификация принципов обучения. Дидактические, лингвистические, психологические принципы...
Центральное венозное давления: принципы, измерение и icon3. Принципы гражданского процессуального права
В учебнике есть всё – и классификация принципов (конституционные, отраслевые, межотраслевые принципы; применительно к процессу –...
Вы можете разместить ссылку на наш сайт:
Документы


При копировании материала укажите ссылку ©ignorik.ru 2015

контакты
Документы