Департамент здравоохранения Кировской области Кировский медицинский колледж icon

Департамент здравоохранения Кировской области Кировский медицинский колледж


Скачать 56.23 Kb.
НазваниеДепартамент здравоохранения Кировской области Кировский медицинский колледж
Размер56.23 Kb.
ТипДокументы

Департамент здравоохранения Кировской области
Кировский медицинский колледж



Карта сестринского

наблюдения


Наименование лечебного учреждения




Дата поступления

Отделение палата

Непереносимость лекарственных препаратов

Перенесенные заболевания: болезнь Боткина, туберкулез, венерические заболевания, сахарный диабет, прочие

Ф.И.О.

Возраст

Постоянное место жительства

Место работы, профессия, должность

Телефон экстренной связи

Кем направлен

Клинический диагноз:




Студент____ Группа




Жалобы (на момент осмотра)

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

История развития заболевания (когда началось? как началось? как протекало? какие проводились исследования? какое лечение проводилось и его эффект?

_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________


^ Лист первичного сестринского обследования


Характер потребности
^

Субъективные данные

Объективные данные

Интерпретация данных

Название проблемы


Дыхание

Дыхание: свободное, затруднено

Одышка: да нет

-приступообразная

-в покое

-при физической нагрузке

Кашель: да нет

-постоянный

-периодический

-сухой

-влажный

Мокрота: да нет

-количество в сутки

Требуется ли специальное положение в постели: да нет

Дополнения / замечания сестры:

_____________________________________________________________________________________________________

Окраска кожных покровов и слизистых_______________________

Частота дыхания__________________

Глубина дыхания_________________

Ритм дыхания____________________

Одышка (экспираторная, инспираторная, смешанная)

Мокрота (гнойная, кровянистая, серозная, пенистая), запах (да, нет)

Пульс:

Симметричность: да нет

Ритмичность: да нет

Частота:

Наполнение:_____________________

Напряжение:_____________________

АД мм рт. ст.

Потребность нарушена /не нарушена




























^ Характер потребносри

Субъективные данные

Объективные данные


Интерпретация данных
^

Название проблемы


Питание, питье

Жажда: да нет

Аппетит:

-сохранен

-повышен

-понижен

-отсутствует

Что предпочитает:________________

Погрешность в диете:

-да: нет

-изжога

-отрыжка

-тошнота

-рвота

Сухость во рту: да нет

Способность самостоятельно питаться: да нет


Дополнения / Замечания сестры

_____________________________________________________________________________________________________


Диета №________________________

Рост____________________________

Вес_____________________________


Суточное потребление жидкости

________________________________


Характер рвотных масс____________

________________________________

Зубы есть: да нет


Съемные зубные протезы: да нет


Нарушение жевания: да нет


Нарушения глотания: да нет


Гастростома: да нет


Потребность нарушена / не нарушена





































^ Характер потребности

Субъективные данные

Объективные данные


Интерпретация данных
^

Название проблемы


Выделение(я)

Кратность стула_____________________________________

Характер стула (жидкий, оформленный)

Патологические примеси_____________________________

Недержание кала: да нет

Мочеиспускание: самостоятельное, катетер, непроизвольное, стома.

Мочеиспускание (нормальное, безболезненное, затруднено, недержание, неудержание) _________________

Суточное количество

Встает ночью: да нет

Способность самостоятельно пользоваться туалетом:

да нет


Дополнения / Замечания сестры_______________________

_____________________________________________________________________________________________________



Живот: плоский, вздут, мягкий, напряжен.

Колостома (илеостома): да нет

Характер мочи: (обычная, мутная, цвета пива, мясных помоев).

Суточное количество мочи___________________________

__________________________________________________


Дизурия: да: нет

-резь при мочеиспускании:

-в начале

-во время

-в конце___________________________________________

Катетер____________________________________________


Цистостома: да нет


Отеки: да нет


-локализация_______________________________________


-время появления: __________________________________



Потребность нарушена/ не нарушена



































^ Характер потребности

Субъективные данные

Объективные данные


Интерпретация данных
^

Название проблемы


Сон


Сон (не нарушен, прерывистый, быстрое пробуждение, засыпание под утро, бессонница)

Постельный комфорт: да нет


Дополнения / Замечания сестры


Спит ночью:

-да: нет


Днем:

-да нет



Потребность нарушена / не нарушена



















^ Гигиена и смена одежды


Зуд: да нет

в какое время

Локализация _______________________________________


__________________________________________________


Заботится ли о своей внешности ______________________

__________________________________________________

__________________________________________________


Состояния кожи и слизистых: (нормальная, сухая, влажная). Цвет: (обычный, бледность, цианоз, гиперемия, желтушность)

Тургор ______________________________________________________________________________________________________

Пролежни_____________________________________________________________________________________________


Потребность нарушена / не нарушена



















Характер потребности

Субъективные данные

Объективные данные


Интерпретация
^

Название проблемы


Гигиена и смена одежды

Способность самостоятельно:

-умываться

-причесываться

-ухаживать за полостью рта

-мыть все тело

Способность одеваться:

-самостоятельно

-с посторонней помощью ____________________________

Способность к самоуходу в домашних условиях:

-с посторонней помощью

-самостоятельно


Дополнения / Замечания сестры

______________________________________________________________________________________________________

Состояние кожи, слизистых:

(нормальная, сухая, влажная).

Цвет (обычный, бледность, цианоз, гиперемия, желтушность)

Другие дефекты:

-расчесы

-кровоизлияния

-опрелости

-гнойнички

-иные дефекты _____________________________________

Слизистые оболочки ________________________________

Запах изо рта: да нет

Белье (чистое, грязное)

Санитарная обработка (полная, частичная)


Потребность нарушена / не нарушена





































Характер потребности

Субъективные данные

Объективные данные


Интерпретация данных
^

Название проблемы


Поддержание температуры тела

Озноб: да нет

Чувство жара (да, нет)


Дополнения / Замечания сестры

______________________________________________________________________________________________________


Температура тела____________________________________

Потребность нарушена /

не нарушена













Безопасность

Факторы риска:

Аллергия (на что; в чем проявляется)___________________________________________________________________________________________

Наследственная предрасположенность__________________

Курение: да нет

Алкоголь: да: нет

-умеренно

-избыточно

Наркотики: да нет

Гиподинамия: да нет

Избыточная масса тела: да нет

Дефицит массы тела: да нет

Частые стрессовые ситуации:

да: нет

какие?

Ориентация во времени и пространстве, собственной личности: да, нет

(бывают эпизоды дезориентации)

Контакт по существу, формально

Резервы: очки, линзы, слуховой аппарат, съемные зубные протезы, трость, другие______________________________

___________________________________________________


Способность самостоятельно поддержать свою безопасность: да: нет ___________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________

Потребность нарушена / не нарушена

























Характер потребности

Субъективные данные

Объективные данные


Интерпретация данных
^

Название проблемы


Безопасность

-в семье

-на работе

Проф. вредности (какие?)___________________________

__________________________________________________________________________________________________

Риск падения: да нет

Перенесенные травмы _____________________________

__________________________________________________________________________________________________

Отношение к болезни:

-тревожное

-апатичное

-эйфорическое

-погружение и уход в болезнь

Способность самостоятельно принимать лекарства: да нет



Характер темперамента:

-сангвиник _______________________________________

-холерик _________________________________________

-меланхолик ______________________________________

-флегматик _______________________________________


Потребность нарушена / не нарушена


































Характер потребности

Субъективные данные

Объективные данные


Интерпретация данных
^

Название проблемы


Безопасность

Потребность в информации:

-о здоровом образе жизни:

да: нет

-о заболевании: да: нет

Боль: да: нет

-острая: да нет

-хроническая: да: нет

-характер ________________________________________

-интенсивность ___________________________________

-локализация _____________________________________

-иррадиация ______________________________________

Что дает облегчение _______________________________

Условия быта _____________________________________

Материальное благополучие:

-обеспеченный

-среднего достатка

-малообеспеченный

Возможность приобретения назначенных лекарственных средств: да нет


Дополнения ______________________________________




Потребность нарушена / не нарушена

















































Характер потребности

Субъективные данные

Объективные данные


Интерпретация данных
^

Название проблемы


Движение

Передвигается:

-самостоятельно: да нет

-с помощью_______________________________________

Ходит по палате: да нет

Ходит только до туалета: да нет

Гуляет: да нет

Может самостоятельно сидеть:

да нет

Может только лежать: да нет

Поворачивается самостоятельно в постели: да нет


Дополнения / Замечания сестры

__________________________________________________________________________________________________

Двигательный режим:

-общий

-палатный

-постельный

-строгий постельный

Степень независимости:

-независим

-частично зависим

Положение в постели:

-активное

-пассивное

-вынужденное

-специальное


Потребность нарушена / не нарушена

























Общение

Семейное положение_______________________________

Поддержка семьи: да нет

Поддержка вне семьи ______________________________

_________________________________________________


Трудности при общении ___________________________

_________________________________________________

Сознание:

-ясное

-спутанное (возбужден, заторможен)

-кома

Память:

-сохранена

-нарушена

Потребность нарушена/

не нарушена













Характер потребности

Субъективные данные

Объективные данные


Интерпретация данных
^

Название проблемы


Общение

Выражение эмоций:

-гнев ____________________________________________

-волнение ________________________________________

-страх ___________________________________________

-стыд ____________________________________________

-чувство вины ____________________________________

-отчаяние ________________________________________

-тревога _________________________________________

-беспокойство ____________________________________

Чувство внутреннего благополучия: да нет

Чувство самоуважения и собственного достоинства:

-повышено

-сохранено

-понижено

Трудности при общении


Дополнения / Замечания сестры

__________________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________


-Речь:

-сохранена

-нарушена

-отсутствует

Интеллект:

-самостоятельно отвечает на вопросы (без подсказок)

-умеет ли увидеть суть проблемы

-умеет сохранить связь между мыслями

-медленно или быстро соображает

-сохранена критичность или нет

-сохранена способность к суждениям, умозаключениям

Зрение:

-сохранено

-нарушено

-очки

Слух:

-сохранен

-снижен

-слуховой аппарат


Потребность нарушена / не нарушена






















































Характер потребности

Субъективные данные

Объективные данные


Интерпретация данных
^

Название проблемы


Общение




Коммуникабельность:

-общителен

-необщителен

Креативность:

-обучаем

-не обучаем



Потребность нарушена / не нарушена










^ Труд и отдых

Досуг_____________________________________________
__________________________________________________
__________________________________________________

__________________________________________________


Трудоспособен ____________________________________


Нетрудоспособен __________________________________



Потребность нарушена

/ не нарушена













^ Сестринский процесс




Диагноз

Цели

Планирование

Реализация

Оценка
























































































































































































































































































































































Диагноз


Цели

Планирование

Реализация

Оценка























































































































































































































































































































































^ Карта

динамического наблюдения

Ф.И.О. пациента ___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________


Число







1. Жалобы







2. Настроение

  • эмоциональный фон

  • желание и возможность общаться

  • страх перед манипуляциями

  • отсутствие адаптации к больничной обстановке










3. Сон







4. Аппетит







5. Диета (ее соблюдение)







6. Режим (соблюдение)







7. Личная гигиена (способность к самоуходу)







8. Двигательная активность







9. Вес









10. Кожа и видимые слизистые:

  • цвет

  • чистота

  • влажность

  • дефекты













11. Температура




12. ЧДД (9. 00 и 19. 00).

Кашель:

  • продуктивный

  • непродуктивный

  • дневной

  • ночной
















13. ПФМ + график (7. 00 и 20. 00)




14. Насморк: есть, нет

Заложенность: есть, нет







15. Пульс




16. АД




17. Количество выпитой жидкости




18. Диурез




19. Стул




20. Мочеиспускание (сколько раз в сутки)







21. Тошнота и рвота




22. Осложнения при введении лекарств




23. Посещение родителями






Похожие:

Департамент здравоохранения Кировской области Кировский медицинский колледж iconДепартамент здравоохранения Кировской области когбоу спо «Кировский медицинский колледж»
Место прохождения практики
Департамент здравоохранения Кировской области Кировский медицинский колледж iconДепартамент здравоохранения Кировской области когбоу спо «Кировский медицинский колледж» филиал в г Уржуме
Пм 02. Участие в лечебно-диагностическом и реабилитационном процессах, мдк 02. 02 Основы реабилитации
Департамент здравоохранения Кировской области Кировский медицинский колледж iconДепартамент здравоохранения Кировской области когбоу спо «Кировский медицинский колледж» филиал в г Уржуме
За время прохождения практики продемонстрировал(а) уровень освоения профессиональных компетенций (ПК)
Департамент здравоохранения Кировской области Кировский медицинский колледж iconДепартамент здравоохранения Кировской области когбоу спо «Кировский медицинский колледж» филиал в г Уржуме
За время прохождения практики продемонстрировал(а) уровень освоения профессиональных компетенций (ПК)
Департамент здравоохранения Кировской области Кировский медицинский колледж iconДепартамент здравоохранения Кировской области Кировский медицинский колледж
Перенесенные заболевания: болезнь Боткина, туберкулез, венерические заболевания, сахарный диабет, прочие
Департамент здравоохранения Кировской области Кировский медицинский колледж iconХарактеристика ф. И. студента Обучающийся(аяся) когбоу спо «Кировский медицинский колледж» филиала в г. Уржуме, наименование организации курс, группа, специальность 060501«Сестринское дело» проходил(а) пм.
Обучающийся(аяся) когбоу спо «Кировский медицинский колледж» филиала в г. Уржуме
Департамент здравоохранения Кировской области Кировский медицинский колледж iconХарактеристика ф. И. студента
Обучающийся(аяся) когбоу спо «Кировский медицинский колледж» филиала в г. Уржуме
Департамент здравоохранения Кировской области Кировский медицинский колледж iconФилиал в городе Уржуме
Кировское областное государственное бюджетное образовательное учреждение среднего профессионального образования «Кировский медицинский...
Департамент здравоохранения Кировской области Кировский медицинский колледж iconКонкурс «Кадровый актив Молодежного правительства Кировской области»
Ительства Кировской области путем конкурсного отбора наиболее талантливых и активных молодых людей для участия в работе Молодежного...
Департамент здравоохранения Кировской области Кировский медицинский колледж iconРабочая программа практики по профилю специальности пм. 04 Выполнение работ по профессии младшая медицинская сестра по уходу за больными мдк 04.
...
Департамент здравоохранения Кировской области Кировский медицинский колледж iconПоложение о ХVI областном фестивале-конкурсе "Еe Величество Семья"
Хvi областного фестиваля-конкурса «Еe Величество – Семья» (далее – фестиваля-конкурса) являются управление по делам молодежи Кировской...
Вы можете разместить ссылку на наш сайт:
Документы


При копировании материала укажите ссылку ©ignorik.ru 2015

контакты
Документы