Диагностика им icon

Диагностика им


НазваниеДиагностика им
Размер41.8 Kb.
ТипДокументы


Т Е М А: ДИАГНОСТИКА ОСЛОЖНЕНИЙ ИБС ОКАЗАНИЕ ПОМОЩИ НА

ДОГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ

Диагностика ИМ


Критерии острого, развивающегося или недавнего ИМ

Устанавливается при наличии одного из следующих критериев:

  1. Типичное повышение и постепенное снижение (тропонины) или более быстрое повышение и снижение (КФК-МВ) биохимических маркеров некроза миокарда в сочетании как минимум с одним из следующих признаков:

А) ишемические симптомы

Б) появление патологического зубца Q на ЭКГ

В) изменения ЭКГ, свидетельствующие об ишемии (элевация или депрессия сегмента ST)

Г) коронарная интервенция

  1. Паталогоанатомически выявляются свежие очаги некроза в миокарде и/или свежая окклюзия коронарной артерии.


Типичный болевой синдром характеризуется загрудинной болью со следующими характеристиками (наличие всех четырех признаков обязательно):

  1. Боль пронизывает всю грудную клетку спереди назад.

  2. Боль не купируется нитроглицерином, принятым во время приступа.

  3. Боль длится более 20 мин.

  4. Боль, обычно сильная, временами чрезвычайной интенсивности.

Все другие приступы болей считать атипичными.


Электрокардиографические признаки ИМ

Острейший период: формирование высокого остроконечного зубца Т (ишемия) вплоть до подъема сегмента ST (повреждение). Сегмент ST имеет горизонтальную, вогнутую, выпуклую или косовосходящую форму, может сливаться с зубцом Т, образуя монофазную кривую.

^ Острый период: появляется патологический зубец Q или комплекс QS. Патологическим считается зубец Q продолжительностью более 0.03 с и амплитудой более ¼ амплитуды зубца R в отведениях I, aVL, V1-V6 или более ½ амплитуды зубца R в отведениях II, III, aVF. Зубец R может уменьшаться или исчезнуть, а в противоположных отведениях – увеличиться.

^ Подострый период: сегмент ST возвращается к изолинии, формируется отрицательный зубец Т.

Период рубцевания (постинфарктный кардиосклероз): амплитуда отрицательного зубца Т уменьшается, со временем он становиться изоэлектричным или положительным. Сегмент ST на изолинии. Зубец Q обычно сохраняется, однако в ряде случаев он может уменьшиться или исчезнуть за счет компенсаторной гипертрофии здорового миокарда.


Топическая диагностики ИМ

^ Локализация инфаркта

признаки

прямые

реципрокные

Переднеперогородочный

V1- V3

III, aVF

Передневерхушечный

V3 -V4

III, aVF

Переднебоковой

I, aVL, V3 -V6

III, aVF

Передний распространенный

I, aVL, V1 -V6

III, aVF

Боковой

I, aVL, V5 -V6

III, aVF

Высокий боковой

I, aVL, V25 -V26

III, (V1 -V2)

Нижний (задне-диафрагмальный)

II, III, aVF

I, aVL, V2 -V5

Задне-базальный

V7 -V9

I, V1 -V3, V3R

Правого желудочка

V1, V3R -V4R

V7 -V9


Диагностика

Характерны загрудинная боль с иррадиацией в левое плечо, предплечье, лопатку, шею, нижнюю челюсть, надчревную область; нарушения ритма и проводимости; реакции на приём нитроглицерина нет. Могут быть варианты заболевания: астматический (сердечная астма, отёк лёгких); аритмический (обморок, внезапная смерть, синдром МАС); цереброваскулярный (острая неврологическая симптоматика); абдоминальный (боль в надчревной области, тошнота, рвота); малосимптомный (неопределённые ощущения в грудной клетке).


Дифференциальная диагностика

В большинстве случаев: затянувшийся приступ стенокардии, кардиалгии, ТЭЛА, острые заболевания органов брюшной полости (панкреатит, холецистит и др.), расслаивающая аневризма аорты.


Неотложная помощь:

  1. Показаны: нитроглицерин таблетки или аэрозоль по 0,4 - 0,5 мг сублингвально, повторно.

  2. Для обезболивания (в зависимости от возраста, состояния):

  • нейролептаналгезия: фентанил 0,05-0,1 мг, либо морфин до 10мг, либо промедол 10-20мг, либо буторфанол 1-2мг с 2,5-5мг дроперидола внутривенно медленно;

  • при недостаточной аналгезии – внутривенное дробное введение морфина или анальгина, а на фоне повышенного артериального давления – 0,1мг клонидина.

  1. Для восстановления коронарного кровотока:

  • как можно раньше ( в первые 6, а при рецидивирующей боли до 12ч от начала заболевания)- стрептокиназа 1500000 МЕ внутривенно капельно в течение 30 мин после струйного введения 90мг преднизолона;

  • если не вводили стрептокиназу – гепарин 10000ЕД внутривенно струйно, затем внутривенно (1000 ЕД/ч);

  • ацетилсалициловая кислота 0,5г (предварительно разжевать).

  1. При осложнениях – см. соответствующий стандарт.

  2. Госпитализировать немедленно.


Основные опасности и осложнения:

-острые нарушения сердечного ритма и проводимости вплоть до фибрилляции желудочков;

-рецидив ангинозной боли;

-артериальная гипотензия (в том числе медикаментозная);

-острая сердечная недостаточность (отек легких, шок);

-артериальная гипотензия, аллергические, аритмические, геморрагические осложнения при введении стрептокиназы;

-нарушения дыхания при введении наркотических анальгетиков;

-разрыв миокарда. тампонада сердца.


^ ОСЛОЖНЕНИЯ ОСТРОГО ИНФАРКТА МИОКАРДА


  1. Острая левожелудочковая недостаточность.

Классификация левожелудочковой недостаточности при остром ИМ по T. Killip и I. Kimball:

      1. Признаки левожелудочковой недостаточности отсутствуют.

      2. Застойные хрипы менее чем над 50% поверхности легочных полей и/или добавочный третий тон (ритм галопа).

      3. Застойные хрипы более чем над 50% поверхности легочных полей, часто отек легких.

      4. Кардиогенный шок.


Патофизиологические механизмы острой левожелудочковой недостаточности при инфаркте миокарде:

        1. потеря жизнеспособности миокарда;

        2. пародоксальная пульсация некрозированного и ишемизированного миокарда, утратившего способность к сокращению;

        3. уменьшение диастолической податливости левого желудочка вследствие его ишемии, что может приводить к повышению КАД и венозному застою в легких даже при нормальных размерах полости левого желудочка и МОС;

        4. дисфункция сосочковых мышц вследствие их инфарцирования;

        5. органические нарушения – разрыв сосочковых мышц или межжелудочковой перегородки;

        6. тахи- и брадисистолические нарушения ритма сердца, которые могут приводить к значительному падению МОС вследствие укорочения времени диастолического наполнения, уменьшения коронарного кровотока и исчезновения предсердного компонента диастолы;

        7. недостаточное компенсаторное повышение функции неповрежденного миокарда вследствие его склероза, ацидоза, гипоксемии.

Вышеуказанные факторы приводят к постепенному накоплению остаточного объема крови и повышению давления наполнения левого желудочка (ДНЛЖ).

Гидростатическое давление ретроградно повышается в левом предсердии, легочных венах, а затем и артериях. При нарастании гидростатического давления от 25-30 мм рт.ст. равновесие между гидростатическим и онкотическим давлением нарушается, что приводит к проникновению жидкой части крови в интерстициальную ткань. Бронхиолы, находящиеся в одном «интерстициальном ложе» с легочными капиллярами, сдавливаются, их слизистая оболочка набухает, становится отечной, что определяет клиническую картину интерстициального отека легких, или «сердечной астмы». Сухие свистящие хрипы при пропотевании белковой жидкости в альвеолы, увлажнении их стенок, развивается альвеолярный отек легких, для которого характерно появление крепитации, влажных хрипов, появление пенистой мокроты.

^ А) Кардиогеный отек легких

Диагностика

Характерны: удушье, инспираторная одышка, усиливающиеся в положении лежа, что вынуждает больных садиться; тахикардия, акрацианоз, гипергидратация тканей, сухие свистящие, затем влажные хрипы в легких, обильная пенистая мокрота, изменения ЭКГ (гипертрофия или перегрузка левого предсердия и желудочка, блокада левой ножки пучка Гиса и др.).
^

Дифференциальная диагностика


В большинстве случаев кардиогенный отек легких следует дифференцировать с ТЭЛА, бронхиальной астмой.


Неотложная помощь

  1. Общие мероприятия:

  • оксигенотерапия (с пеногасителями);

  • при частоте сокращения желудочков более 150 ударов в 1 мин – ЭИТ, а менее 50 ударов в 1 мин – ЭКС;

  • при обильном образовании пены – 2 мл 96% раствора этанола вводят в трахею.

2. При нормальном артериальном давлении:

  • выполнить п. 1;

  • усадить больного с опущенными ногами;

  • нитроглицерин таблетки (лучше аэрозоль) по 0,4- 0,5 мг под язык повторно или однократно под язык и внутривенно (до 10 мг в 100 мл изотонического раствора натрия хлорида капельно, увеличивать скорость введения с 25 мкг/мин до эффекта под контролем артериального давления;

  • фуросемид (лазикс) 40-80 мг внутривенно струйно;

  • морфин по 3 мг внутривенно дробно до эффекта или общей дозы 10 мг , диазепам до 10 мг.

  1. При артериальной гипертензии:

  • выполнить п.1;

  • усадить с опущенными нижними конечностями;

  • нитроглицерин таблетки (лучше аэрозоль) 0,4-0,5 мг под язык;

  • фуросемид (лазикс) 40-80 мг внутривенно;

  • нитроглицерин внутривенно (п.2), либо натрия нитропруссид 30 мг в 300 мл изотонического раствора натрия хлорида внутривенно капельно, увеличивать скорость вливания с 0,1 мкг/(кг мин) до эффекта под контролем артериального давления, либо пентамин до 50 мг (с предварительным разведением) внутривенно дробно или капельно, либо клонидин 0,1 мг внутривенно струйно;

  • внутривенно морфин до 10 мг (п.2).

  1. При умеренной гипотензии (систолическое давление 75-90 мм.рт.ст);

  • выполнить п.1;

  • уложить, приподняв изголовье;

  • допамин (допмин) 250 мг в 250 мл изотонического раствора натрия хлорида, увеличивать скорость вливания с 5 мкг/(кг мин) до стабилизации артериального давления на минимально возможном уровне;

  • фуросемид (лазикс) 40 мг внутривенно.

  1. При выраженной артериальной гипотензии:

  • выполнить п.1;

  • уложить, приподняв изголовье;

  • дофамин 200 мг в 400 мл 5% раствора глюкозы внутривенно капельно, увеличивать скорость вливания с 5 мкг (кг мин) до стабилизации артериального давления на минимально возможном уровне;

  • если повышение артериального давления сопровождается усилением отека легких дополнительно нитроглицерин внутривенно капельно (п.2);

  • фуросемид (лазикс) 40 мг внутривенно после стабилизации артериального давления.

  1. Госпитализировать после стабилизации состояния.

^ Основные опасности и осложнения:

-молниеносная форма отека легких;

обструкция дыхательных путей пеной;

-депрессия дыхания;

-тахиаритмия;

-ассистолия;

-ангинозная боль;

-невозможность стабилизировать АД;

-нарастание отека легких при повышении АД.

Примечание


Под минимально возможным уровнем артериального давления следует понимать систолическое давление около 90 мм.рт.ст. в сочетании с клиническими признаками улучшения перфузии органов и тканей.

^ Эффективно создание положительного давления в конце выдоха.

Для профилактики рецидива отека легких при хронической сердечной недостаточности полезны ингибиторы АПФ.


^ Б) Кардиогенный шок

Диагностика

Выраженное снижение артериального давления в сочетании с признаками нарушения кровоснабжения органов и тканей: систолическое артериальное давление ниже 90 мм рт.с., пульсовое – ниже 20 мм рт.ст.. симптомы ухудшения периферического кровообращения – бледно-цианотичная влажная кожа, спавшиеся периферические вены, снижение температуры кожи кистей и стоп;

Уменьшение скорости кровотока (время исчезновения белого пятна после надавливания на ногтевое ложе или ладонь – более 2 с); снижение диуреза (ниже 20 мл/ч); нарушение сознания (от легкой заторможенности до комы).

Дифференциальная диагностика.

Следует дифференцировать кардиогенный шок от разрыва миокарда (требует хирургического лечения), ТЭЛА, гиповолемии, напряженного пневмоторакса, артериальной гипотензии без шока.

^ Неотложная помощь

Неотложную помощь осуществлять по этапам. При неэффективности предыдущего – быстро переходить к следующему.

  1. При отсутствии выраженного застоя в легких:

  • уложить с приподнятыми под углом 200 нижними конечностями (при застое в легких – см. стандарт «Отек легких»);

  • оксигенотерапия;

  • при ангинозной боли – полноценное обезболивание;

  • коррекция частоты сокращения желудочков (при пароксизмальной тахиаритмии с частотой сокращения желудочков более 150 в 1 мин – ЭИТ, при острой брадикардии с частотой сокращения желудочков менее 50 в 1 мин – ЭКС);

  • гепарин 10000 УД внутривенно струйно.

  1. При отсутствии выраженного застоя в легких и признаков высокого ЦВД:

-200 мл 0,9% раствора натрия хлорида (декстран) внутривенно капельно за 10 мин под контролем артериального давления, частоты дыхания, частоты сердечных сокращений, аускультативной картины легких и сердца (при повышении артериального давления и отсутствии признаков трансфузионной гиперволемии – повторить введение жидкости по тем же критериям).

  1. Дофамин 200 мг в 400 мл реополиглюкина или 55 раствора глюкозы внутривенно капельно, увеличивать скорость вливания с 5 мкг/(кг-мин) до достижения минимально возможного обеспечивающего перфузию уровня артериального давления;

-нет эффекта – дополнительно норадреналин гидротартрат 2-4 мг в 400 мл 55 раствора глюкозы внутривенно капельно, повышать скорость инфузии с 4 мкг/мин до достижения минимально возможного обеспечивающего перфузию уровня артериального давления.

  1. Госпитализировать после возможной стабилизации состояния.

^ Основные опасности и осложнения:

-невозможность стабилизировать артериальное давление;

-отек легких при повышении артериального давления или внутривенном введении жидкости;

-тахикардия, тахиаритмия, фибрилляция желудочков;

-асистолия;

-рецидив ангинозной боли;

-острая почечная недостаточность.


2. Внезапная смерть

Диагностика

Отсутствие сознания и пульса на сонных артериях, бледные кожные покровы, несколько позже – прекращение дыхания, широкие, не реагирующие на свет зрачки.

Дифференциальная диагностика

Причины внезапной коронарной смерти: фибрилляция желудочков (в 80% случаев), асистолия или электромеханическая диссоциация (10-20%).

Фибрилляция желудочков развивается внезапно, симптомы появляются последовательно: исчезновение пульса на сонных артериях, потеря сознания, однократное тоническое сокращение скелетных мышц, нарушение и остановка дыхания. Реакция на своевременную сердечно-легочную реанимацию положительная, на прекращение сердечно-легочной реанимации – быстрая отрицательная.

Электромеханическая диссоциация при массивной тромбоэмболии легочной артерии развивается внезапно (часто в момент физического напряжения) и проявляется прекращением дыхания, отсутствием сознания и пульса на сонных артериях, резким цианозом верхней половины тела, набухание шейных вен. При своевременном начале сердечно-легочной реанимации определяются признаки ее эффективности.

Электромеханическая диссоциация при разрыве миокарда и тампонаде сердца развивается внезапно. Обычно на фоне затянувшегося, рецидивирующего ангинозного приступа. Признаки эффективности сердечно-легочной реанимации отсутствуют. В нижележащих частях тела быстро появляются гипостатические пятна.

Неотложная помощь

  1. При фибрилляции желудочков и невозможности немедленной

дефибрилляции:

  • прекардиальный удар;

  • при отсутствии эффекта немедленно начать сердечно-легочную реанимацию, как можно быстрее обеспечить возможность проведения дефибрилляции.

  1. Немедленное проведение закрытого массажа сердца с частотой 90

компрессий в 1 мин (более эффективен метод активной компрессии-

декомпрессии с помощью кардиопампа).

  1. ИВЛ доступным способом (соотношение массажных и дыхательных

движений 5:1, а при работе одного реанимирующего – 15 : 2), обеспечить

проходимость дыхательных путей (запрокинуть голову, выдвинуть нижнюю

челюсть, ввести воздуховод, по показаниям – санировать дыхательные

пути):

  • использовать 100% кислород;

  • интубировать трахею (процесс интубации не должен быть более 30-40 с);

  • не прерывать массаж сердца и ИВЛ более чем на 30 с.

  1. Катетеризировать центральную (периферическую) вену.

  2. Адреналин по 1 мг каждые 3-5 мин проведения сердечно-легочной

реанимации.

  1. Как можно раньше – дефибрилляция 200 Дж;

  • при отсутствии эффекта – дефибрилляция 300 Дж;

  • при отсутствии эффекта – дефибрилляция 360 Дж;

  • при отсутствии эффекта – действовать в соответствии с п.7.

  1. Действовать по схеме: лекарство внутривенно – массаж сердца и ИВЛ, через 30-60 с - дефибрилляция 360 Дж;

  • лидокаин 1,5 мг/кг – дефибрилляция 360 Дж;

  • при отсутствии эффекта – через 3-5 мин повторить инъекцию лидокаина в той же дозе – дефибрилляция 360 Дж;

  • при отсутствии эффекта – орнид 5 мг/кг – дефибрилляция 360 Дж;

  • при отсутствии эффекта – через 5 мин повторить инъекцию орнида в дозе 10 мг/кг – дефибрилляция 360 Дж;

  • при отсутствии эффекта – новокаинамид 1 г (до 17 мг/кг) - дефибрилляция 360 Дж;

  • при отсутствии эффекта – магния сульфат 2 г – дефибрилляция 360 Дж;

  1. При асистолии:

  • если невозможно точно оценить электрическую активность сердца, действовать по пп. 1-7;

  • если асистолия подтверждена в двух отведениях ЭКГ – выполнить пп. 1,2,4,5;

  • при отсутствии эффекта вводить атропин через 3-5 мин по 1 мг до наступления эффекта или общей дозы 0,04 мг/кг;

  • как можно раньше наладить электрокардиостимуляцию;

  • устранить возможную причину асистолии (гипоксия, гипо- или гиперкалиемия, ацидоз, передозировка лекарств и др.);

  • иногда эффективно введение 240-480 мг эуфиллина.

  1. При электромеханической диссоциации:

  • выполнить мероприятия в соответствии с пп. 2,4,5;

  • установить и корректировать возможную причину (массивная ТЭЛА – см. соответствующий стандарт, тампонада сердца – перикардиоцентез, гиповолемия – инфузионная терапия и т.д.).

  1. Госпитализировать больного.

  2. После фибрилляции желудочков – специальные меры по профилактике

рецидивов (см. раздел «Инфаркт миокарда).


^ Сердечно-легочную реанимацию можно прекратить если:

-наблюдаются стойкая асистолия, не поддающаяся медикаментозному воздействию или многократные эпизоды асистолии;

-при использовании всех доступных методов нет признаков эффективности СЛР в течение 30 мин.

^ Сердечно-легочную реанимацию можно не начинать:

-в терминальной стадии неизлечимого заболевания (если бесперспективность СЛР заранее зафиксирована документально);

-если с момента прекращения кровообращения прошло больше 30 мин;

-при предварительно документированном отказе больного от сердечно-легочной реанимации.

^ Основные опасности и осложнения:

  1. После дефибрилляции – асистолия, продолжающаяся или рецидивирующая фибрилляция желудочков, ожог кожи;

  2. При ИВЛ – переполнение желудка воздухом, регургитация, аспирация желудочного содержимого.

  3. При интубации трахеи – ларинго- и бронхоспазм, регургитация, повреждение слизистых оболочек, зубов, пищевода;

  4. При закрытом массаже сердца – перелом грудины, ребер, повреждение легких, напряженный пневмоторакс;

  5. При пункции подключичной вены – кровотечение, пункция подключичной артерии, лимфатического протока, воздушная эмболия, напряженный пневмоторакс.

  6. При внутрисердечной инъекции – повреждение коронарных артерий, гемотампонада, ранение легкого, пневмоторакс.

  7. Гипоксическая кома, энцефалопатия.

  8. Дыхательный и метаболический ацидоз.



Примечание


^ Все лекарственные средства во время сердечно-легочной реанимации необходимо вводить внутривенно быстро.

При отсутствии доступа к вене адреналин, атропин, лидокаин (увеличив рекомендуемую дозу в 1,5-3 раза) вводить в трахею (через интубационную трубку или щитовидно-перстневидную мембрану) в 10 мл изотонического раствора натрия хлорида.

Внутрисердечные инъекции (тонкой иглой, при строгом соблюдении техники) допустимы только в исключительных случаях, при невозможности использовать другие пути введения лекарственных средств.

Натрия гидрокарбонат по 1 ммоль/кг (3 мл 4% раствора на 1 кг массы тела), затем по 0,5 ммоль/кг каждые 5-10 мин применять при длительной сердечно-легочной реанимации при гиперкалиемии, ацидозе, передозировке трициклических антидепрессантов. Гипоксическом лактоацидозе (обязательно адекватном ИВЛ).

Препараты кальция показаны только передозировке антагонистов кальция или при исходной гиперкалиемии.

При асистолии или агональном ритме после интубации трахеи и введения лекарственных средств, если причины не может быть устранена, решить вопрос о прекращении реанимационных мероприятий с учетом времени, прошедшего от начала остановки кровообращения (30 мин).



Похожие:

Диагностика им iconПредраковые заболевания молочной железы. Диагностика. Лечебная тактика
Рак молочной железы: клинические формы, стадии процесса, диагностика, дифференциальная диагностика, лечение
Диагностика им iconПеречень вопросов по детским инфекционным болезням для студентов 6 курса педиатрического факультета
Лабораторная диагностика. Дифференциальная диагностика с учетом ведущих синдромов
Диагностика им iconНэнси Мак Вильямс психоаналитическая диагностика
Психоаналитическая диагностика: Понимание структуры личности в клиническом процессе
Диагностика им iconДиагностика сахарного диабета
Диагностика сахарного диабета подразумевает установление точного диагноза заболевания: установление формы заболевания, оценка общего...
Диагностика им iconАдизес. Как преодолеть кризисы менеджмента. Диагностика и решение управленческих проблем
Представляю вашему вниманию книгу Ицхака Адизеса. Как преодолеть кризисы менеджмента. Диагностика и решение управленческих проблем....
Диагностика им iconДиагностика, неотложная терапия при аллергических заболеваниях и ангионевротическом отеке квинке основные причины возникновения и патогенез аллергических реакций
Т е м а: диагностика, неотложная терапия при аллергических заболеваниях и ангионевротическом отеке квинке
Диагностика им icon0 Выезд и диагностика

Диагностика им iconДиагностика заболеваний

Диагностика им iconАвтомобиль типа " газель" и модификации диагностика двс

Диагностика им iconНаименование услуги Руб
Диагностика оборудования и программного обеспечения с выдачей акта технического состояния
Диагностика им iconНа сегодняшний день единственный надежный способ борьбы против рака молочной железы ранняя диагностика
На сегодняшний день единственный надежный способ борьбы против рака молочной железы — ранняя диагностика
Вы можете разместить ссылку на наш сайт:
Документы


При копировании материала укажите ссылку ©ignorik.ru 2015

контакты
Документы