Диагностика им

Диагностика ИМ

1. 
   Типичное повышение и постепенное снижение (тропонины) или более быстрое повышение и снижение (КФК-МВ) биохимических маркеров некроза миокарда в сочетании как минимум с одним из следующих признаков:
   

2. 
   Паталогоанатомически выявляются свежие очаги некроза в миокарде и/или свежая окклюзия коронарной артерии.
   

1. 
   Боль пронизывает всю грудную клетку спереди назад.
   
2. 
   Боль не купируется нитроглицерином, принятым во время приступа.
   
3. 
   Боль длится более 20 мин.
   
4. 
   Боль, обычно сильная, временами чрезвычайной интенсивности.
   

1. 
   Показаны: нитроглицерин таблетки или аэрозоль по 0,4 - 0,5 мг сублингвально, повторно.
   
2. 
   Для обезболивания (в зависимости от возраста, состояния):
   

• 
  нейролептаналгезия: фентанил 0,05-0,1 мг, либо морфин до 10мг, либо промедол 10-20мг, либо буторфанол 1-2мг с 2,5-5мг дроперидола внутривенно медленно;
  
• 
  при недостаточной аналгезии – внутривенное дробное введение морфина или анальгина, а на фоне повышенного артериального давления – 0,1мг клонидина.
  

1. 
   Для восстановления коронарного кровотока:
   

• 
  как можно раньше ( в первые 6, а при рецидивирующей боли до 12ч от начала заболевания)- стрептокиназа 1500000 МЕ внутривенно капельно в течение 30 мин после струйного введения 90мг преднизолона;
  
• 
  если не вводили стрептокиназу – гепарин 10000ЕД внутривенно струйно, затем внутривенно (1000 ЕД/ч);
  
• 
  ацетилсалициловая кислота 0,5г (предварительно разжевать).
  

2. 
   При осложнениях – см. соответствующий стандарт.
   
3. 
   Госпитализировать немедленно.
   

1. 
   Острая левожелудочковая недостаточность.
   

1. 
   Признаки левожелудочковой недостаточности отсутствуют.
   
2. 
   Застойные хрипы менее чем над 50% поверхности легочных полей и/или добавочный третий тон (ритм галопа).
   
3. 
   Застойные хрипы более чем над 50% поверхности легочных полей, часто отек легких.
   
4. 
   Кардиогенный шок.
   

1. 
   потеря жизнеспособности миокарда;
   
2. 
   пародоксальная пульсация некрозированного и ишемизированного миокарда, утратившего способность к сокращению;
   
3. 
   уменьшение диастолической податливости левого желудочка вследствие его ишемии, что может приводить к повышению КАД и венозному застою в легких даже при нормальных размерах полости левого желудочка и МОС;
   
4. 
   дисфункция сосочковых мышц вследствие их инфарцирования;
   
5. 
   органические нарушения – разрыв сосочковых мышц или межжелудочковой перегородки;
   
6. 
   тахи- и брадисистолические нарушения ритма сердца, которые могут приводить к значительному падению МОС вследствие укорочения времени диастолического наполнения, уменьшения коронарного кровотока и исчезновения предсердного компонента диастолы;
   
7. 
   недостаточное компенсаторное повышение функции неповрежденного миокарда вследствие его склероза, ацидоза, гипоксемии.
   

1. 
   Общие мероприятия:
   

• 
  оксигенотерапия (с пеногасителями);
  
• 
  при частоте сокращения желудочков более 150 ударов в 1 мин – ЭИТ, а менее 50 ударов в 1 мин – ЭКС;
  
• 
  при обильном образовании пены – 2 мл 96% раствора этанола вводят в трахею.
  

• 
  выполнить п. 1;
  
• 
  усадить больного с опущенными ногами;
  
• 
  нитроглицерин таблетки (лучше аэрозоль) по 0,4- 0,5 мг под язык повторно или однократно под язык и внутривенно (до 10 мг в 100 мл изотонического раствора натрия хлорида капельно, увеличивать скорость введения с 25 мкг/мин до эффекта под контролем артериального давления;
  
• 
  фуросемид (лазикс) 40-80 мг внутривенно струйно;
  
• 
  морфин по 3 мг внутривенно дробно до эффекта или общей дозы 10 мг , диазепам до 10 мг.
  

3. 
   При артериальной гипертензии:
   

• 
  выполнить п.1;
  
• 
  усадить с опущенными нижними конечностями;
  
• 
  нитроглицерин таблетки (лучше аэрозоль) 0,4-0,5 мг под язык;
  
• 
  фуросемид (лазикс) 40-80 мг внутривенно;
  
• 
  нитроглицерин внутривенно (п.2), либо натрия нитропруссид 30 мг в 300 мл изотонического раствора натрия хлорида внутривенно капельно, увеличивать скорость вливания с 0,1 мкг/(кг мин) до эффекта под контролем артериального давления, либо пентамин до 50 мг (с предварительным разведением) внутривенно дробно или капельно, либо клонидин 0,1 мг внутривенно струйно;
  
• 
  внутривенно морфин до 10 мг (п.2).
  

4. 
   При умеренной гипотензии (систолическое давление 75-90 мм.рт.ст);
   

• 
  выполнить п.1;
  
• 
  уложить, приподняв изголовье;
  
• 
  допамин (допмин) 250 мг в 250 мл изотонического раствора натрия хлорида, увеличивать скорость вливания с 5 мкг/(кг мин) до стабилизации артериального давления на минимально возможном уровне;
  
• 
  фуросемид (лазикс) 40 мг внутривенно.
  

5. 
   При выраженной артериальной гипотензии:
   

• 
  выполнить п.1;
  
• 
  уложить, приподняв изголовье;
  
• 
  дофамин 200 мг в 400 мл 5% раствора глюкозы внутривенно капельно, увеличивать скорость вливания с 5 мкг (кг мин) до стабилизации артериального давления на минимально возможном уровне;
  
• 
  если повышение артериального давления сопровождается усилением отека легких дополнительно нитроглицерин внутривенно капельно (п.2);
  
• 
  фуросемид (лазикс) 40 мг внутривенно после стабилизации артериального давления.
  

6. 
   Госпитализировать после стабилизации состояния.
   

Примечание

1. 
   При отсутствии выраженного застоя в легких:
   

• 
  уложить с приподнятыми под углом 20⁰ нижними конечностями (при застое в легких – см. стандарт «Отек легких»);
  
• 
  оксигенотерапия;
  
• 
  при ангинозной боли – полноценное обезболивание;
  
• 
  коррекция частоты сокращения желудочков (при пароксизмальной тахиаритмии с частотой сокращения желудочков более 150 в 1 мин – ЭИТ, при острой брадикардии с частотой сокращения желудочков менее 50 в 1 мин – ЭКС);
  
• 
  гепарин 10000 УД внутривенно струйно.
  

2. 
   При отсутствии выраженного застоя в легких и признаков высокого ЦВД:
   

3. 
   Дофамин 200 мг в 400 мл реополиглюкина или 55 раствора глюкозы внутривенно капельно, увеличивать скорость вливания с 5 мкг/(кг-мин) до достижения минимально возможного обеспечивающего перфузию уровня артериального давления;
   

4. 
   Госпитализировать после возможной стабилизации состояния.
   

1. 
   При фибрилляции желудочков и невозможности немедленной
   

• 
  прекардиальный удар;
  
• 
  при отсутствии эффекта немедленно начать сердечно-легочную реанимацию, как можно быстрее обеспечить возможность проведения дефибрилляции.
  

2. 
   Немедленное проведение закрытого массажа сердца с частотой 90
   

3. 
   ИВЛ доступным способом (соотношение массажных и дыхательных
   

• 
  использовать 100% кислород;
  
• 
  интубировать трахею (процесс интубации не должен быть более 30-40 с);
  
• 
  не прерывать массаж сердца и ИВЛ более чем на 30 с.
  

4. 
   Катетеризировать центральную (периферическую) вену.
   
5. 
   Адреналин по 1 мг каждые 3-5 мин проведения сердечно-легочной
   

6. 
   Как можно раньше – дефибрилляция 200 Дж;
   

• 
  при отсутствии эффекта – дефибрилляция 300 Дж;
  
• 
  при отсутствии эффекта – дефибрилляция 360 Дж;
  
• 
  при отсутствии эффекта – действовать в соответствии с п.7.
  

7. 
   Действовать по схеме: лекарство внутривенно – массаж сердца и ИВЛ, через 30-60 с - дефибрилляция 360 Дж;
   

• 
  лидокаин 1,5 мг/кг – дефибрилляция 360 Дж;
  
• 
  при отсутствии эффекта – через 3-5 мин повторить инъекцию лидокаина в той же дозе – дефибрилляция 360 Дж;
  
• 
  при отсутствии эффекта – орнид 5 мг/кг – дефибрилляция 360 Дж;
  
• 
  при отсутствии эффекта – через 5 мин повторить инъекцию орнида в дозе 10 мг/кг – дефибрилляция 360 Дж;
  
• 
  при отсутствии эффекта – новокаинамид 1 г (до 17 мг/кг) - дефибрилляция 360 Дж;
  
• 
  при отсутствии эффекта – магния сульфат 2 г – дефибрилляция 360 Дж;
  

8. 
   При асистолии:
   

• 
  если невозможно точно оценить электрическую активность сердца, действовать по пп. 1-7;
  
• 
  если асистолия подтверждена в двух отведениях ЭКГ – выполнить пп. 1,2,4,5;
  
• 
  при отсутствии эффекта вводить атропин через 3-5 мин по 1 мг до наступления эффекта или общей дозы 0,04 мг/кг;
  
• 
  как можно раньше наладить электрокардиостимуляцию;
  
• 
  устранить возможную причину асистолии (гипоксия, гипо- или гиперкалиемия, ацидоз, передозировка лекарств и др.);
  
• 
  иногда эффективно введение 240-480 мг эуфиллина.
  

9. 
   При электромеханической диссоциации:
   

• 
  выполнить мероприятия в соответствии с пп. 2,4,5;
  
• 
  установить и корректировать возможную причину (массивная ТЭЛА – см. соответствующий стандарт, тампонада сердца – перикардиоцентез, гиповолемия – инфузионная терапия и т.д.).
  

10. 
    Госпитализировать больного.
    
11. 
    После фибрилляции желудочков – специальные меры по профилактике
    

1. 
   После дефибрилляции – асистолия, продолжающаяся или рецидивирующая фибрилляция желудочков, ожог кожи;
   
2. 
   При ИВЛ – переполнение желудка воздухом, регургитация, аспирация желудочного содержимого.
   
3. 
   При интубации трахеи – ларинго- и бронхоспазм, регургитация, повреждение слизистых оболочек, зубов, пищевода;
   
4. 
   При закрытом массаже сердца – перелом грудины, ребер, повреждение легких, напряженный пневмоторакс;
   
5. 
   При пункции подключичной вены – кровотечение, пункция подключичной артерии, лимфатического протока, воздушная эмболия, напряженный пневмоторакс.
   
6. 
   При внутрисердечной инъекции – повреждение коронарных артерий, гемотампонада, ранение легкого, пневмоторакс.
   
7. 
   Гипоксическая кома, энцефалопатия.
   
8. 
   Дыхательный и метаболический ацидоз.
   

Примечание