Хроническая дыхательная недостаточность icon

Хроническая дыхательная недостаточность


Скачать 66.01 Kb.
НазваниеХроническая дыхательная недостаточность
Размер66.01 Kb.
ТипДокументы

ХРОНИЧЕСКАЯ ДЫХАТЕЛЬНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ


Определение

Дыхательная недостаточность (ДН) – неспособность системы дыхания обеспечить нормальный газовый состав артериальной крови.

Другим, более практичным, является следующее определение: ДН – патологический синдром, при котором парциальное напряжение кислорода в артериальной крови (РаО2) меньше 60 мм рт.ст. и/или парциальное напряжение углекислого газа (РаСО2) больше 45 мм рт.ст.

  Эпидемиология

 По приблизительным оценкам, в промышленно развитых странах число больных хронической ДН (ХДН), требующих проведения кислородотерапии или респираторной поддержки в домашних условиях составляет около 8–10 человек на 10 тыс. населения. В основном это больные ХОБЛ, реже – с легочными фиброзами, заболеваниями грудной клетки, дыхательных мышц и др.

Этиология


Нормальное функционирование респираторной системы зависит от работы многих ее компонентов (дыхательный центр, нервно-мышечная система, грудная клетка, дыхательные пути и альвеолы). Нарушение работы какого-либо из данных звеньев может привести к развитию ХДН (таблица 1).

Таблица 1. Наиболее частые причины ХДН

^ Поражение звена + аппарата дыхания

Пример ХДН

Центральная нервная система и дыхательный центр

Первичная альвеолярная гиповентиляция, центральное апноэ, гипотиреоз.

Нейромышечная система

Болезнь Дюшенна, наследственные и метаболические миопатии, последствия травмы спинного мозга (СIIV), паралич диафрагмы, последствия полиомиелита.

Грудная клетка

Кифосколиоз, ожирение, состояние после торакопластики, фиброторакс.

Дыхательные пути

Верхние: обструктивное ночное апноэ, трахеомаляция.

Нижние: ХОБЛ, муковисцидоз, облитерирующий бронхиолит, бронхоэктатическая болезнь.

Альвеолы

Альвеолиты, легочные фиброзы, саркоидоз, асбестоз.


Классификация.
   I. По скорости развития различают острую ДН и ХДН.

^ Острая дыхательная недостаточность (ОДН) развивается в течение нескольких дней, часов или даже минут и требует проведения интенсивной терапии, так как может представлять непосредственную угрозу для жизни больного. При быстром развитии ДН не успевают включиться компенсаторные механизмы со стороны систем дыхания, кровообращения, кислотно-основного состояния (КОС) крови. Характерным признаком ОДН является нарушение КОС крови – респираторный ацидоз при вентиляционной ДН (pH < 7,35) и респираторный алкалоз при паренхиматозной ДН (pH > 7,45).

   ХДН развивается в течение месяцев и лет. Начало ХДН может быть незаметным, постепенным, исподволь, или она может развиться при неполном восстановлении после ОДН. Длительное существование ХДН позволяет включиться компенсаторным механизмам – полицитемию, повышению сердечного выброса, задержке почками бикарбонатов (приводящей к коррекции респираторного ацидоза).

   ^ II. Патогенетическая классификация ДН.

Различают две большие категории ДН: гипоксемическую – паренхиматозную, легочную, или ДН I типа, и гиперкапническую – вентиляционную, “насосную”, или ДН II типа.

   Гипоксемическая ДН характеризуется гипоксемией и нормо- или гипокапнией. Обычно эта форма ДН возникает на фоне паренхиматозных заболеваний легких, таких как альвеолиты, легочные фиброзы, саркоидоз.

   Кардинальным признаком вентиляционной ДН является гиперкапния, гипоксемия также присутствует, но она обычно хорошо поддается терапии кислородом. Вентиляционная ДН может развиваться вследствие поражения дыхательного центра. ХОБЛ и дисфункция дыхательной мускулатуры – наиболее частые причины вентиляционной ДН, за ними следуют ожирение, кифосколиоз, заболевания, сопровождающиеся снижением активности дыхательного центра и др.

   Существует еще одна распространенная патогенетическая классификация ДН (чаще ее используют при ХДН) – по типу нарушения механики дыхания – обструктивная ДН и рестриктивная ДН. При снижении общей жизненной емкости легких (VC) менее 80% от должных значений, пропорциональном уменьшении всех легочных объемов и нормальном соотношении отношения Тиффно FEV1/VC (> 80%) говорят о рестриктивном синдроме. Для обструктивного синдрома характерно снижение отношения FEV1/VC, снижение потоковых показателей, повышение бронхиального сопротивления и увеличение легочных объемов. Возможно наличие комбинации рестриктивных и обструктивных нарушений.
   ^ III. Классификация дыхательной недостаточности по степени тяжести основана на газометрических показателях (таблица 2).

Таблица 2. Классификация ДН по степени тяжести

Степень

РаСО2

РаО2

Норма





I

< 50

70

II

50-70

70-50

III

 70

< 50

Гиперкапническая кома

90-130




Гипокапническая кома




39-30


^ В клинической практике выделяют 4 стадии острой дыхательной недостаточности.

/ стадия (начальная) — как правило, не имеет ярких клинических проявлений, протекает скрыто на фоне основного заболевания. Основные ее признаки — учащение дыхания, появление одышки и ощущения нехватки воздуха при небольшой физической нагрузке.

// стадия (субкомпенсированная) - характеризуется одышкой в состо­янии покоя, постоянным ощущением нехватки воздуха, участием в дыхании вспомогательной дыхательной мускулатуры, цианозом губ, подноггевых пространств, тахикардией, склонностью к повы­шению артериального давления, чувством тревоги, беспокойства.

  1. стадия (декомпенсированная) — проявляется резким усилением одышки, вынужденным положением больных, выраженным учас­тием в дыхании вспомогательной мускулатуры, ощущением уду­шья, психомоторным возбуждением, тахикардией, распространенным цианозом, резким падением артериального давления.

  2. стадия (терминальная) — имеет следующую симптоматику:

- резкое угнетение сознания, вплоть до комы, часто развивается ги-
поксемический отек головного мозга;

- разлитой цианоз; кожа покрыта липким холодным потом;

- дыхание учащенное, поверхностное, аритмичное, появляется ды­хание Чейн-Стокса или Биота; при развитии ацидоза — дыхание Куссмауля;

- пульс нитевидный, частая экстрасистолия на фоне брадикардии;

- глубокая артериальная гипотензия;

- значительное увеличение трахеобронхиальной секреции, отек сли­зистой оболочки бронхов, развитие синдрома экспираторного зак­рытия дыхательных путей

- олигоанурия.

Финалом терминальной стадии является гипоксемическая гиперкапническая кома.


^ Патогенез дыхательной недостаточности


   Альвеолярная гиповентиляция является следствием нарушения сложных взаимоотношений между центральной регуляцией дыхания и механической работой, совершаемой грудной клеткой по раздуванию легких, которая зависит от функции дыхательной мускулатуры и податливости грудной клетки. При гиповентиляции легких отмечается увеличение парциального давления СО2 в альвеолах. Общее давление газа в альвеолах должно оставаться постоянным, соответственно чем больше в них будет уровень СО2, тем ниже будет парциальное напряжение О2 в альвеолярном воздухе и артериальной крови.

   ^ Вентиляционно-перфузионный (VA/Q) дисбаланс является наиболее частым механизмом, ведущим к развитию гипоксемии. Среднее значение отношения VА/Q в нормальных легких составляет 0,8–1,0. При заболеваниях легких и дыхательных путей значения отношения VА/Q могут колебаться от 0 (перфузируемые, но невентилируемые альвеолы, или шунт) до бесконечности (вентилируемые, но неперфузируемые альвеолы, или мертвое пространство). Неравномерность вентиляционно-перфузионных отношений может увеличиваться с возрастом, при изменении позиции тела, объема легких, а также при заболеваниях дыхательных путей, альвеол или интерстициальной ткани легких.

   При заболеваниях дыхательных путей и легких соответствие процессов вентиляции и перфузии нарушается, и в этом случае возможно появление двух патологических зон легких: участков с высокими или низкими VA/Q-соотношениями. Основной вклад в развитие гипоксемии вносят участки легких с низкими VA/Q соотношениями: венозная кровь недостаточно артериализируется и, смешиваясь с кровью, оттекающей от вентилируемых участков, создает так называемое венозное примешивание к артериальной крови. Регионы легких с высокими VA/Q-соотношениями входят в объем так называемого физиологического мертвого пространства. Гипоксемия при этом, как правило, не развивается, однако значительно возрастают энергетические затраты на дыхание, так как для обеспечения нормального уровня РаСО2 требуется увеличение минутной вентиляции легких и альвеолярной вентиляции. Если аппарат дыхания не в состоянии повысить вентиляцию до требуемого уровня, происходит развитие гиперкапнии.

   При нарушении диффузии газов через альвеолярно-капиллярную мембрану не достигается оптимального равновесия в содержании газов в крови и альвеолах за время прохождения крови через легочные капилляры. Этот феномен получил называние синдрома “альвеолярно-капиллярного блока”. Данный механизм развития гипоксемии имеет место при интерстициальных заболеваниях легких – альвеолитах, интерстициальных фиброзах, саркоидозе.

Длительная гипоксемия приводит к развитию ряда компенсаторных физиологических реакций, направленных на поддержание адекватной доставки кислорода к тканям. При РаО2 < 55 мм рт.ст. происходит активация центрального инспираторного драйва, что ведет к повышению вентиляции, РаО2 и снижению РаСО2. Сердечно-сосудистая система отвечает на гипоксемию тахикардией и повышением сердечного выброса, в результате чего повышается транспорт кислорода. Альвеолярная гипоксия приводит к констрикции легочных сосудов, что ведет к улучшению соотношений VA/Q. Еще одной компенсаторной реакцией является повышение секреции почками эритропоэтина, приводящее к эритроцитозу и увеличению транспорта кислорода. Однако все эти компенсаторные реакции кроме положительных эффектов имеют и отрицательные последствия. Так, длительная легочная вазоконстрикция, эритроцитоз и повышение сердечного выброса приводят к развитию легочной гипертензии, развитию легочного сердца и сердечной недостаточности. Повышение вентиляции приводит к повышению вентиляционной нагрузки на аппарат дыхания и, следовательно, работы дыхания.    


^ Клинические признаки и симптомы ХДН


   
Клинические проявления ХДН зависят от этиологии и типа ХДН, ее тяжести. Наиболее универсальными симптомами ХДН являются: диспноэ, признаки и симптомы гипоксемии, гиперкапнии, дисфункции дыхательной мускулатуры.

Одним из наиболее универсальных симптомов ДН является диспноэ, т.е. некомфортное или неприятное ощущение собственного дыхания. Диспноэ при ХДН чаще всего определяется больным как “ощущение дыхательного усилия” и очень тесно связано с активностью инспираторных мышц и дыхательного центра. Гипоксемия и гиперкапния также вносят важный вклад в развитие диспноэ, однако корреляционные связи между значениями РаO2, РаСO2 и выраженностью диспноэ довольно слабые. В подтверждение этому можно привести хорошо известный пример с больными ХОБЛ: “синие отечники” имеют выраженные нарушения газообмена, но одышка у них выражена меньше по сравнению с “розовыми пыхтельщиками”, у которых газообмен относительно сохранен. Поэтому диагностика, оценка тяжести и классификация ХДН не могут быть основаны на градациях диспноэ!

Клинические проявления гипоксемии (РаО2 менее 60 мм рт.ст.) трудно отграничить от других проявлений ХДН (например, гиперкапнии).

^ Наиболее чувствительным органом-мишенью для гипоксемии является головной мозг, поражение которого наступает раньше других органов. При снижении РаО2 до 55 мм рт. ст. у нормального индивидуума нарушается память на текущие события, а при уменьшении РаО2 до 30 мм рт. ст. происходит потеря сознания.

Важным клиническим признаком гипоксемии является цианоз. Цианоз отражает тяжесть гипоксемии, независимо от ее причины, и появляется при повышении концентрации восстановленного гемоглобина в капиллярной крови более 5 г/дл, т.е. обычно при РаО2 < 60 мм рт.ст. (при нормальном уровне гемоглобина). Характерными гемодинамическими эффектами гипоксемии являются тахикардия и умеренная артериальная гипотензия. Маркерами хронической гипоксемии являются вторичная полицитемия и легочная артериальная гипертензия.

Клинические эффекты гиперкапнии (РаСО2 более 45 мм рт.ст.) могут быть результатом как повышенной активности симпатической нервной системы, так и прямого действия избытка СО2 на ткани. Основными проявлениями повышения РаСО2 являются гемодинамические эффекты (тахикардия, повышение сердечного выброса, системная вазодилатация) и эффекты со стороны центральной нервной системы (хлопающий тремор, бессонница, частые пробуждения ночью и сонливость в дневное время, утренние головные боли, тошнота). При быстром повышении РаСО2 возможно развитие гиперкапнической комы, что связано с повышением мозгового кровотока, внутричерепного давления и развитием отека мозга.

   К физикальным признакам, характеризующим дисфункцию дыхательной мускулатуры, относятся тахипное и изменение дыхательного паттерна (стереотипа). Тахипное – частый признак легочных и сердечных заболеваний. Брадипное (частота дыхания менее 12) является более серьезным прогностическим признаком, чем тахипное, так как может быть предвестником остановки дыхания. “Новый” паттерн дыхания характеризуется вовлечением дополнительных групп дыхательных мышц и, возможно, является отражением попытки дыхательного центра выработать оптимальную стратегию во время стрессовых условий. Могут вовлекаться мышцы верхних дыхательных путей в виде активных раздуваний крыльев носа.

   При осмотре и пальпации надключичных областей может быть обнаружено синхронное с дыханием напряжение мышц шеи и активное сокращение брюшных мышц во время выдоха. При высокой нагрузке на аппарат дыхания теряется мягкая и синхронная инспираторная экскурсия кнаружи груди и живота, что приводит к так называемой торакоабдоминальной асинхронии. В крайних случаях утомления и слабости дыхательных мышц может выявляться явное парадоксальное дыхание: во время вдоха живот втягивается вовнутрь, а грудная клетка движется кнаружи.  

  

Диагностика
   
“Золотым стандартом” оценки ХДН является газовый анализ артериальной крови. Важнейшими показателями являются РаО2, РаСО2, рН и уровень бикарбонатов (НСО3-) артериальной крови. Обязательным критерием ХДН является гипоксемия. В зависимости от формы ХДН возможно развитие как гиперкапнии (РаСО2 > 45 мм рт.ст), так и гипокапнии (РаСО2 < 35 мм рт.ст.). Повышенный уровень бикарбонатов (НСО3- более 26 ммоль/л) говорит о предшествующей хронической гиперкапнии, так как метаболическая компенсация респираторного ацидоза требует определенного времени – не менее 3 сут.

^ Большое практическое значение имеет оценка альвеолярно-артериального градиента по кислороду - Р(А-а)О2. В норме Р(А-а)О2= 8–15 мм рт. ст. При Р(А-а)О2 > 15 мм рт. ст. предполагаются следующие причины нарушения газообмена: дисбаланс VА/Q, снижение диффузионной способности, увеличение истинного шунта.

Насыщение крови кислородом (SpO2) может быть измерено неинвазивно при помощи пульсоксиметра. Достоинством метода является неограниченное число измерений в любых условиях (дома, в поликлинике, в стационаре и т.д.), пульсоксиметрия используется для длительного мониторинга оксигенации больных.

Наряду с показателями газового состава крови основные тесты функции внешнего дыхания (ФВД) позволяют не только оценивать тяжесть ХДН и вести наблюдение за состоянием больного, но и определять возможные механизмы развития ХДН, оценивать ответ больных на проводимую терапию. Различные тесты ФВД позволяют охарактеризовать проходимость верхних и нижних дыхательных путей, состояние легочной паренхимы, сосудистой системы легких и дыхательных мышц. Использование простых показателей ФВД – оценки пикового экспираторного потока (PEF), спирографии может быть полезным для первичной оценки тяжести функциональных нарушений и динамического наблюдения за больными. В более сложных случаях используются бодиплетизмография, диффузионный тест, оценка статического и динамического комплаенса легких и респираторной системы, эргоспирометрия.

Большое значение в настоящее время придается оценке функции дыхательных мышц. Наиболее простыми методами является оценка максимального инспираторного и экспираторного давлений в полости рта. Недостатками метода является его зависимость от кооперации с больным и “нефизиологичность” дыхательного маневра. Оценка активности дыхательного центра (центрального драйва) довольно сложна, наиболее доступными и практичными являются тесты ротового окклюзионного давления и VT/TI (инспираторный поток).
    Методы, применяемые для обследования больных с ХДН, представлены в таблице 3.

^ Таблица 3. Обследование больных с ХДН

Обследование

Рутинное

Специальные показания

^ Клиническое обследование:







анамнез и физикальные методы

X




^ Газы артериальной крови (PaO2, PaCO2, pH):

в дневное время

X




во время сна

 

X

^ Изучение центрального контроля (драйва):

гипоксическая стимуляция




X

гиперкапническая стимуляция




X

ротовое окклюзионное давление (Р0.1)




X

^ Респираторная механика:

спирометрия

X

 

Давления, развиваемые дыхательными мышцами:

ротовые (глобальная сила мышц)

X

 

трансдиафрагмальное (сила диафрагмы)




X

дыхательный паттерн

X

 

^ Исследования сна:

ночная пульсоксиметрия

X

 

ночное мониторирование CO2

 

X

полисомнография








^ Терапия больных ХДН


   Коррекция обратимых факторов


Очень редко удается радикально изменить течение ХДН, хотя в последнее время и это стало возможным благодаря развитию трансплантации легких (при ХОБЛ, интерстициальном легочном фиброзе, муковисцидозе и др.). Приоритетом терапии больных с ХДН является выявление и устранение потенциально обратимых факторов, вносящих вклад в прогрессирование и “утяжеление” ХДН. К примерам такой терапии относятся: назначение диуретиков при застойной сердечной недостаточности, устранение гипотиреоза, гипофосфатемии, гипомагниемии при вентиляционной недостаточности любого генеза. Следует помнить, что седативные и снотворные препараты снижают активность центрального драйва и способны усугубить гиповентиляцию и гиперкапнию.

Для обеспечения проходимости дыхательных путей применяются препараты разных классов – бронходилататоры и мукорегуляторы. Бронходилататоры являются препаратами первой линии при бронхообструктивных заболеваниях, однако часто они имеют определенное значение и при других заболеваниях, так как обструкция дыхательных путей за счет повышенного бронхиального тонуса и нарушения дренирования дыхательных путей являются универсальными механизмами заболеваний системы дыхания.

2-Агонисты являются эффективными бронхорасширяющими препаратами при терапии различных форм ХДН. Кроме бронходилатирующего эффекта 2-агонисты обладают стимулирующим действием на мукоцилиарный транспорт за счет увеличения частоты биения ресничек эпителия. Доказано действие 2-агонистов на функцию дыхательной мускулатуры – препараты способны повышать глобальную силу и выносливость респираторных мышц, уменьшать проявления утомления диафрагмы. Кроме часто упоминаемых, традиционных побочных реакций (тахикардия, тремор, экстрасистолия), 2-агонисты могут вызывать эффект, особенно значимый у больных с ХДН, – усугубление гипоксемии. Гипоксемия развивается за счет вазодилатации легочных сосудов, что приводит к повышению перфузии плохо вентилируемых регионов легких и усугублению VA/Q -дисбаланса    Антихолинергические препараты не ухудшают VA/Q -дисбаланс, повышают максимальное потребление кислорода тканями во время физической нагрузки и физическую работоспособность больных с обструктивными заболеваниями легких. Антихолинергические препараты более предпочтительны для больных ХДН с точки зрения нарушения газообмена в покое и во время физической нагрузки. Также продемонстрирована способность ипратропиума улучшать показатели ночной оксиметрии и повышать качество сна у больных ХОБЛ. Терапия комбинированными препаратами (2-агонист/ипратропиум) позволяет значительно уменьшить дозу 2-агонистов и, таким образом, снизить потенциал развития побочных реакций.

Нарушение мукоцилиарного клиренса и эвакуации секрета является важной проблемой у больных ХДН, особенно при ХОБЛ, нейромышечных заболеваниях, при проведении респираторной поддержки. К числу наиболее часто используемых мукорегулирующих препаратов относятся N-ацетилцистеин и амброксол. У больных с муковисцидозом особое место занимает рекомбинантная дезоксирибонуклеаза, способная уменьшать вязкость гнойной мокроты за счет деполимеризации ДНК – продукта разрушения лейкоцитов. Мобилизация и удаление мокроты могут быть успешно достигнуты при помощи методов кинезотерапии. Традиционным методом является постуральный дренаж с перкуссией и вибрацией грудной клетки. Однако метод довольно трудоемкий, дорогой и, кроме того, может спровоцировать бронхоспазм и ухудшение респираторных функций (транзиторная гипоксемия). У больных с повышенной продукцией мокроты используется метод кашлевой техники (“huff coughing”) – один-два форсированных выдоха от исходно низких легочных объемов с последующей релаксацией и контролируемым дыханием.   

Стимуляторы дыхания

У ряда больных с гиповентиляцией, связанной со сниженной активностью дыхательного центра, в качестве вспомогательных методов терапии могут быть использованы лекарственные средства, повышающие центральную инспираторную активность – стимуляторы дыхания (СД). Показания к СД довольно ограничены: они применяются в тех ситуациях, когда угнетение дыхания выражено умеренно и не требует использования О2 или механической вентиляции легких (синдром апноэ во сне, синдром ожирения-гиповентиляции), либо по каким-либо причинам не удается использовать кислород (низкий комплаенс больных к О2-терапии, недоступность кислородного оборудования). Привлекательными сторонами фармакологической коррекции гипоксемии является большая простота и удобство схем терапии с использованием СД, а также экономическая доступность данных ЛС. К числу немногих препаратов, повышающих оксигенацию артериальной крови, относятся никетамид, ацетозаламид, доксапрам и медроксипрогестерон, однако все эти препараты при длительном использовании обладают большим количеством побочных эффектов и потому используются только в течение короткого времени, например во время обострения заболевания. Единственным препаратом, способным в течение длительного времени улучшать РаО2 у больных с ХДН, является альмитрина бисмесилат. Основным механизмом действия альмитрина является улучшение VA/Q -баланса (препарат усиливает гипоксическую вазоконстрикцию в плохо вентилируемых регионах легких). В настоящее время основным показанием к назначению альмитрина является умеренная гипоксемия у больных ХОБЛ: РаО2 56–70 мм рт.ст. (т.е. показания к назначению препарата основываются на объективных данных статуса оксигенации больного).   


Длительная кислородотерапия

   Коррекция гипоксемии с помощью кислорода является наиболее патофизиологически обоснованным методом терапии ХДН. В отличие от некоторых неотложных состояний (пневмония, отек легких, травма), использование кислорода у больных с хронической гипоксемией должно быть постоянным, длительным и, как правило, проводится в домашних условиях. Такая форма терапии называется длительной кислородотерапией (ДКТ). ДКТ на сегодняшний день является единственным методом терапии, способным снизить летальность больных ХОБЛ. О2-терапия в течение как минимум 15 ч в сутки снижает летальность у больных с РаО2 менее 55 мм рт.ст. В то же время у больных с умеренной гипоксемией (РаО2 56–65 мм рт.ст.) ДКС не приводит к повышению выживаемости больных.   К другим благоприятным физиологическим и клиническим эффектам ДКТ относятся:

• уменьшение диспноэ и повышение толерантности к физическим нагрузкам

• снижение уровня гематокрита

• улучшение функции и метаболизма дыхательных мышц

• улучшение нейропсихологического статуса пациентов

• снижение частоты госпитализации больных   

Задачей кислородотерапии является коррекция гипоксемии и достижение значений РаО2>60 мм рт.ст. и SaO2 > 90%. Считается оптимальным поддержание РаO2 в пределах 60–65 мм рт.ст.

Показания к длительной кислородотерапии:

  • Постоянная кислородотерапия:

1) РаО2<55 мм рт. ст. в покое

2) РаО2 56–59 мм рт. ст. или при наличии:

- Соr pulmonale

- Эритроцитоза (Ht > 55%)

  • “Ситуационная” кислородотерапия:

снижение РаО2<55 мм рт.ст. при физической нагрузке;

снижение РаО2<55 мм рт.ст. во время сна

   Назначение ДКТ должно основываться на показателях газового состава артериальной крови.  Большинству больных ХОБЛ достаточно потока О2 1–2 л/мин, у более тяжелых больных поток может быть увеличен и до 4–5 л/мин. Рекомендуется проведение ДКТ не менее 15 ч в сутки. Максимальные перерывы между сеансами О2-терапии не должны превышать 2 ч подряд.

   В ночное время, при физической нагрузке и при воздушных перелетах пациенты должны увеличивать поток кислорода в среднем на 1 л/мин по сравнению с оптимальным дневным потоком

   Для проведения ДКТ в домашних условиях необходимы автономные и портативные источники кислорода: концентраторы кислорода, баллоны со сжатым газом и резервуары с жидким кислородом. В подавляющем большинстве случаев используются концентраторы кислорода – наиболее экономные источники O2.   В домашних условиях в качестве систем для доставки кислорода в дыхательные пути пациента чаще всего используются носовые канюли. Они довольно удобные, недорогие и хорошо воспринимаются большинством больных. Канюли позволяют создавать кислородно-воздушную смесь с содержанием кислорода до 24–40% при потоке O2 до 5/мин.

CPAP-терапия
   
Метод терапии постоянным положительным давлением в дыхательных путях (continuous positive airway pressure – CPAP) проводится при помощи герметичной носовой маски, реже – лицевой маски и генератора воздушного потока, в качестве которого выступает респиратор. CPAP находит применение в качестве самостоятельного метода при ХДН у больных с синдромом обструктивного ночного апноэ, трахеомаляцией, в данных ситуациях СРАР препятствует развитию коллапса дыхательных путей, т.е. выполняет роль “воздушного стента”. Доказанными эффектами СРАР являются предотвращение и расправление ателектазов, повышение легочных объемов, уменьшение VA/Q -дисбаланса, повышение оксигенации, комплаенса легких, перераспределение жидкости в ткани легких. Важным эффектом СРАР является усиление клиренса бронхиального секрета за счет повышения коллатеральной вентиляции между вентилируемыми и ателектазированными альвеолами, создания давления за областью обструкции и “выталкивания” секрета в более центральные дыхательные пути.   


Длительная домашняя вентиляция легких

 Гиперкапния является маркером снижения вентиляционного резерва при терминальных стадиях легочных заболеваний. У ряда больных ХДН кислородотерапия может приводить к нарастанию гиперкапнии, особенно во время сна. Ночная гиперкапния изменяет чувствительность дыхательного центра к СО2, приводя к более высокому уровню РаСО2 и в дневное время, что имеет негативные последствия для функции сердца, головного мозга и дыхательных мышц. Дисфункция дыхательной мускулатуры в сочетании с высокой резистивной, эластичной и пороговой нагрузкой на аппарат дыхания еще более усугубляет гиперкапнию у больных ХДН, таким образом, развивается “порочный цикл”, разорвать который может только проведение респираторной поддержки (вентиляции легких).   Учитывая, что в основе функциональных изменений у больных ХДН лежат необратимые структурные изменения, респираторная поддержка, как и в случае с ДКТ, должна проводиться длительно, на постоянной основе, в домашних условиях. Длительная домашняя вентиляция легких (ДДВЛ) – метод долговременной респираторной поддержки больных со стабильным течением ХДН и не нуждающихся в интенсивной терапии.

  1. ^ Показания к проведению ДДВЛ у больных ХОБЛ:

   • Наличие симптомов: слабость, одышка, утренние головные боли

   •Физиологические критерии (один из следующих):

    - PaCO2> 55 мм рт.ст, PaCO2 = 50–54 мм рт.ст. и эпизоды ночных    десатураций (SpO2 < 88% в течение более 5 мин во время  O2-терапии 2 л/мин),   PaCO2 = 50–54 мм рт.ст. и частые госпитализации вследствие развития повторных обострений.

^ Показания к проведению ДДВЛ у больных с рестриктивными заболеваниями легких:

   • Наличие симптомов: слабость, одышка, утренние головные боли

   • Физиологические критерии (один из следующих): PaCO2 > 45 мм рт.ст., эпизоды ночных десатураций (SpO2 < 88% в течение более 5 мин), для прогрессирующих нейромышечных заболеваний: максимального инспираторное давление в полости рта < 60 см вод.ст. или FVC < 50% от должных

   Как правило, при проведении ДДВЛ пациенты используют респираторы в ночное время и, возможно, несколько часов в дневное время. Параметры вентиляции обычно подбирают в условиях стационара, а затем проводится регулярное наблюдение за пациентами и обслуживание аппаратуры специалистами на дому.   В домашних условиях используются преимущественно портативные респираторы – регулируемые по объему и регулируемые по давлению.

   В основе эффективности ДДВЛ, кроме улучшения газообмена, лежат следующие механизмы:

   • Улучшение функции дыхательных мышц

   • Восстановление чувствительности хеморецепции

   • Снижение нагрузки на аппарат дыхания

   • Улучшение качества сна

   Взаимосвязь респиратор–пациент осуществляется при помощи трахеостом, носовых и лицевых масок. В связи с появлением и бурным развитием техники масочной вентиляции популярность ДДВЛ через трахеостому заметно уменьшилась.   Масочная неинвазивная вентиляция легких (НВЛ) в течение последнего десятилетия является основным методом ДДВЛ. Главным достоинством масочной НВЛ является ее неинвазивная природа, что обеспечивает такие преимущества, как снижение числа инфекционных и механических осложнений метода.

   ДДВЛ (как инвазивная – через трахеостому, так и неинвазивная) позволяет значительно улучшить показатели газообмена и субъективное самочувствие больных, снизить время пребывания пациентов в стационаре и улучшить выживаемость больных ХДН.  


Легочная реабилитация

  Легочная реабилитация является процессом, систематически использующим научно обоснованные методы диагностики и оценки, направленные для достижения оптимального функционального состояния и качества жизни больного, страдающего от хронического заболевания легких. Практически каждый больной, страдающий ХДН, может быть вовлечен в реабилитационные программы, включающие один или несколько аспектов помощи, которые могут проводиться в условиях стационара, поликлиники и даже в домашних условиях. Абсолютных противопоказаний к легочной реабилитации не существует, хотя следует подчеркнуть, что отсутствие мотивации больного и низкий комплаенс к терапии могут служить серьезным препятствием для завершения пациентом предложенных программ и достижения значимого эффекта от них.

   К доказанным эффектам легочной реабилитации относятся:

   • улучшение физической работоспособности;

   • снижение интенсивности диспноэ;

   • улучшение качества жизни;

   • снижение числа госпитализаций и дней, проведенных в стационаре;

   • снижение выраженности депрессии и степени тревоги, связанных с заболеванием.

   Большинство реабилитационных программ рассчитаны на 6–10 недель, сеансы в течение 1–3 ч несколько раз в неделю, кроме того, предусматривается дополнительные занятия пациентов в домашних условиях. Полноценная программа легочной реабилитации должна включать в себя следующие компоненты: физические тренировки, оценка и коррекция питательного статуса и образование больных. В нашей стране традиционными компонентами легочной реабилитации являются физиотерапия и санаторно-курортное лечение.   


Литература
1. Авдеев С.Н. Длительная кислородотерапия и респираторная поддержка. В кн.: Клинические рекомендации. Хроническая обструктивная болезнь легких. Под редакцией А.Г. Чучалина. М.: Атмосфера, 2003. - С. 123 –133.

2. Авдеев С.Н. Хроническая дыхательная недостаточность // Consil. Med., 2004. - Т.6, № 4.- С.16- 32.

  1. Зильбер А.П. Дыхательная недостаточность. М.: Медицина, 1989, - 186 с.

  2. Клячкин Л.М. В кн.: Хронические обструктивные болезни легких. Под ред. А.Г. Чучалина. М., СПб.: Изд-во БИНОМ, 1998. - С. 291–308.

  3. American Thoracic Society. Dyspnea: mechanisms, assessment, and management: A Consensus Statement. Am J Respir Crit Care Med 1999; №159, Р. 321–340.

6. ACCP Consensus report. Clinical indications for non invasive positive pressure ventilation in chronic respiratory failure due to restrictive lung disease, COPD, and nocturnal hypoventilation. Chest, 1999.- №116. – Р. 21–34.




Похожие:

Хроническая дыхательная недостаточность iconХроническая дыхательная недостаточность
Дыхательная недостаточность (ДН) – неспособность системы дыхания обеспечить нормальный газовый состав артериальной крови
Хроническая дыхательная недостаточность iconДыхательная недостаточность
Дыхательная недостаточность (ДН) — патологическое состояние, характеризующееся одним из двух типов нарушений
Хроническая дыхательная недостаточность iconПеречень вопросов к экзамену по дисциплине «внутренние болезни» для студентов V курса медицинского факультета специальности «лечебное дело» на 2013 – 2014 учебный год
Хроническая дыхательная (легочная) недостаточность: обструктивная, рестриктивная, смешанная. Патогенез, клиника, диагностика, лечение...
Хроническая дыхательная недостаточность iconПомогите спасти лучезарного мальчишку! Ушкварок Илья, 5 лет Диагноз: «Хроническая болезнь почек 5 ст., Хронический гломерулонефрит, смешанная форма, торпидное течение. Хроническая почечная недостаточность термильная» н
Дорогие и сердечные, нам очень необходима Ваша поддержка. Даже 10 грн или любое ваше внимание, поможет спасти еще одну маленькую...
Хроническая дыхательная недостаточность iconТрахеостомия
Чаше всего дыхательная недостаточность наблюдается у больных с флегмоной корня языка, дна полости рта, окологлоточного пространства...
Хроническая дыхательная недостаточность iconЭмфизема легких. Дыхательная недостаточность Демонстрация больного Николаева И. П., 1971 г р
Кашель с вязкой мокротой желтого, зеленого цвета, до 200 мл/сут, отходящей преимущественно утром
Хроническая дыхательная недостаточность iconХроническая венозная недостаточность
Основными нозологическими причинами развития хронической венозной недостаточности (хвн) являются варикозная (ВБ, врв) и посттромботическая...
Хроническая дыхательная недостаточность iconХроническая почечная недостаточность
...
Хроническая дыхательная недостаточность iconДыхательная недостаточность
ДН) вследствие обострения основного заболевания. Диагностическими критериями кроме снижения PaО2, роста PаСО2 могут быть появление...
Хроническая дыхательная недостаточность iconОстрая левожелудочковая недостаточность
Острая левожелудочковая недостаточность – это приступ удушья, обусловленный острой сердечной недостаточностью и застоем крови в малом...
Хроническая дыхательная недостаточность iconПосле длительного лечения, Назаровой Катюше (6лет) поставлен диагноз - хроническая почечная недостаточность, терминальная стадия (не работают обе почки). Чтобы жить, необходимо ежедневно проводить лечение автоматизированным перитонеальным диализом ночью, во время сна на аппарате циклер "sleep safe"
Чтобы жить, необходимо ежедневно проводить лечение автоматизированным перитонеальным диализом ночью, во время сна на аппарате циклер...
Вы можете разместить ссылку на наш сайт:
Документы


При копировании материала укажите ссылку ©ignorik.ru 2015

контакты
Документы