Иванова Ивана Ивановича icon

Иванова Ивана Ивановича


НазваниеИванова Ивана Ивановича
Размер8.62 Kb.
ТипДокументы

В ТИК №

(наименование ТИК, избирательной комиссии муниципального образования, на которую возложены полномочия территориальной избирательной комиссии)

от гражданина Российской Федерации Иванова Ивана Ивановича ,

(фамилия, имя, отчество)

предложенного

(наименование субъекта права внесения предложения)

для назначения членом участковой избирательной комиссии, зачисления в резерв составов участковых комиссий.

ЗАЯВЛЕНИЕ

Я, Иванов Иван Иванович ___________________________________ ,

(фамилия, имя, отчество)

даю согласие на предложение моей кандидатуры для назначения членом участковой избирательной комиссии с правом решающего голоса избирательного участка № ________.

______________________ ____________________ .

(подпись) (дата)

Даю свое согласие на зачисление моей кандидатуры в резерв составов участковых комиссий избирательного (избирательных) участка (участков)1 №(№) _________________ территориальной (территориальных) избирательной (избирательных) комиссии (комиссий)2 __________________________________


______________________ ____________________ .

(подпись) (дата)

В соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 года № 152-ФЗ «О персональных данных» и в целях реализации законодательства в области избирательного права и процесса в части осуществления избирательными комиссиями субъектов Российской Федерации, территориальными избирательными комиссиями своих полномочий при внесении предложения о назначении меня членом участковой избирательной комиссии, зачислении в резерв составов участковых комиссий даю согласие избирательной комиссии

Санкт-Петербурга_______________________ _________________________ и

(наименование субъекта Российской Федерации)

ТИК №

(наименование ТИК, избирательной комиссии муниципального образования, на которую возложены полномочия территориальной избирательной комиссии)

на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации обработку моих персональных данных, а именно совершение действий, предусмотренных пунктом 3 части первой статьи 3 Федерального закона от 27 июля 2006 года № 152-ФЗ «О персональных данных».

Настоящее согласие действует со дня его подписания до дня отзыва в письменной форме.

______________________ _____________________

(подпись) (дата)

С положениями Федерального закона «Об основных гарантиях избирательных прав и права на участие в референдуме граждан Российской Федерации», Закона Санкт-Петербурга_________________________________ ,

(наименование субъекта Российской Федерации)

регулирующими деятельность членов избирательных комиссий, ознакомлен.

Подтверждаю, что я не подпадаю под ограничения, установленные пунктом 1 статьи 29 Федерального закона «Об основных гарантиях избирательных прав и права на участие в референдуме граждан Российской Федерации».

О себе сообщаю следующие сведения:

Дата рождения «02» «мая____» 1990 г. Место рождения г.Ленинград__________


_____________________________________________________________________,

имею гражданство Российской Федерации, вид документа паспорт РФ

4004 080974 выдан 20.03.2003г. ,

(паспорт (серия и номер, дата выдачи) или документ, заменяющий паспорт гражданина)

место работы ООО «Рога и копыта» кладовщик,

(наименование основного места работы или службы, должность, при их отсутствии –

,

род занятий, является ли государственным либо муниципальным служащим, указываются)

сведения о наличии опыта работы в избирательных комиссиях:

член УИК с 2011г. ,


образование высшее

(высшее, среднее специальное (техническое), среднее; обязательно указываются

,

(при наличии) сведения о юридическом образовании и ученой степени в области права)

адрес места жительства 191119, г. Санкт-Петербург, ул. Достоевского

(почтовый индекс, наименование субъекта Российской Федерации,

д.44 корп.1 кв.22,

район, город, иной населенный пункт, улица, номер дома, корпус, квартира)

телефон 8-921-999-22-44(моб.) 325-47-14(дом.)

(номер телефона с кодом города, номер мобильного телефона)


______________________ _____________________

(подпись) (дата)

Об изменениях в указанных мною сведениях о себе обязуюсь уведомлять.


______________________ _____________________

(подпись) (дата)

1 В случае формирования резерва составов участковых комиссий для каждой участковой комиссии.

2 В случае формирования резерва составов участковых комиссий для ТИК, группы ТИК

Похожие:

Иванова Ивана Ивановича iconПовторная претензия
Иванова Ивана Ивановича, проживающего по адресу: г. Белгород, ул. Королева, 10, кв. 189
Иванова Ивана Ивановича iconЭк-00-00 Иванова Ивана Ивановича
Прошу Вас назначить мне социальную стипендию. Соответствующие справки прилагаются
Иванова Ивана Ивановича iconИванова Ивана Ивановича на тему: Биохимический мониторинг патогенеза мочекаменной болезни у кошек
Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования
Иванова Ивана Ивановича iconЭк-00-00 Иванова Ивана Ивановича
Прошу Вас назначить мне государственную стипендию для студентов из числа граждан, проходивших военную службу. Копия военного билета...
Иванова Ивана Ивановича iconПриложение 2 к положению о проведении Форума
Иванова Ивана Ивановича, паспорт серия 0000 №1234567 выдан Московским ровд чувашской Республики 01. 01. 2000 г., проживающего по...
Иванова Ивана Ивановича iconЭк-00-00 Иванова Ивана Ивановича
Прошу Вас оказать мне материальную помощь, в связи с ( трудным материальным положением, семейными обстоятельствами, рождением сына(дочери)...
Иванова Ивана Ивановича iconИванова Ивана Ивановича
Тик, избирательной комиссии муниципального образования, на которую возложены полномочия территориальной избирательной комиссии
Иванова Ивана Ивановича iconВ министерство финансов РФ
Иванова Ивана Ивановича, 06. 05. 1973 года рождения, военный билет ню №1234567, выдан XXXXXXXXXX районным военным комиссариатом Томской...
Иванова Ивана Ивановича iconВ федеральную Налоговую Службу РФ
Иванова Ивана Ивановича, 06. 05. 1968 года рождения, военный билет ню №1234567 выдан XXXXXXXX районным военным комиссариатом Томской...
Иванова Ивана Ивановича iconВ генеральную прокуратуру РФ генеральному прокурору РФ
Иванова Ивана Ивановича, 06. 05. 1968 года рождения, военный билет ню №123456 выдан XXXXXXXXXX районным военным комиссариатом Томской...
Иванова Ивана Ивановича iconВ верховный суд РФ председателю Верховного суда РФ
Иванова Ивана Ивановича, 06. 05. 1968 года рождения, военный билет ню №xxxxxxxxx выдан XXXXXXXXXXX районным военным комиссариатом...
Вы можете разместить ссылку на наш сайт:
Документы


При копировании материала укажите ссылку ©ignorik.ru 2015

контакты
Документы