Методическая разработка для студентов к практическому занятию со студентами на цикле icon

Методическая разработка для студентов к практическому занятию со студентами на цикле


Скачать 65.38 Kb.
НазваниеМетодическая разработка для студентов к практическому занятию со студентами на цикле
Размер65.38 Kb.
ТипМетодическая разработка

ГОСУДАРСТВЕННОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ


ОМСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ ФЕДЕРАЛЬНОГО АГЕНСТВА ПО ЗДРАВООХРАНЕНИЮ И СОЦИАЛЬНОМУ РАЗВИТИЮ


Кафедра акушерства и гинекологии № 2


МЕТОДИЧЕСКАЯ РАЗРАБОТКА


ДЛЯ СТУДЕНТОВ


К практическому занятию со студентами на цикле «акушерство и гинекология»


ТЕМА: « РАК ШЕЙКИ И ТЕЛА МАТКИ»



  1. ТЕМА ЗАНЯТИЯ

Рак шейки и тела матки


  1. ЗНАЧЕНИЕ ТЕМЫ

Широкая распространенность злокачественных опухолей половых органов, занимающих, как известно, ведущее место в структуре онкологической заболеваемости женщин, а также непрерывное совершенствование методов их диагностики и лечения вызывают настоятельную необходимость ознакомления студентов с современными достижениями в этой области.


  1. ^ ЦЕЛЬ ОБУЧЕНИЯ

Ознакомить студентов с клиникой, диагностикой, терапией и профилактикой рака шейки матки и тела матки. Рассмотреть современные вопросы этиопатогенеза рака шейки и тела матки. Овладеть клиническими методами диагностики различных вариантов проявления данного заболевания и приемами дифференциальной диагностики. Научить составлять план лечения рака шейки и тела матки и ознакомить с современными методами профилактики.


^ Студент должен знать: Этиологию. Методы диагностики, кольпоскопические картины. Алгоритм обследования больных с патологией шейки матки. Принципы лечения. Классификация, клиника, диагностика и лечение рака шейки матки в зависимости от стадии процесса. Оказание неотложной помощи при кровотечениях из пораженной раком шейки матки. Профилактика рака шейки матки. Этиология и патогенез гиперпластических процессов эндометрия. Классификация. Понятие о предраке эндометрия. Рак тела матки. Классификация. Клиника, диагностика, прогноз. Тактика ведения больных гиперпластическими процессами эндометрия в зависимости от возраста, характера и распространения процесса. Пути профилактики рака тела матки.


^ Студент должен уметь: самостоятельно собрать анамнез, производить общий и гинекологический осмотр, овладеть клиническими методами диагностики, установить диагноз и выбрать метод лечения для конкретной больной


^ Рак шейки матки.

Классификация рака шейки матки

Классификация по стадиям (Минздрав СССР, 1985 г.)

О стадия - преинвазивный рак, Са in situ, внутриэпителиальный./

Ia стадия - опухоль, ограниченная шейкой матки, с инвазией в строму не более 3 мм (диаметр опухоли не должен превышать 1 см), микроинвазивный рак.

Ia1 стадия - инвазия до 1 мм

Iа2 стадия - инвазия от 1 до 3 мм.

I6 стадия - опухоль ограничена шейкой матки с инвазией более 3 мм.

IIа стадия - рак инфильтрирует влагалище, не переходя на его нижнюю треть и/или распространяется на тело матки.

IIб стадия - рак инфильтрирует параметрий на одной или обеих сторонах, не переходя на стенку таза.

IlIa стадия- рак инфильтрирует нижнюю треть влагалища и/или имеются метастазы в придатках матки; регионарные метастазы отсутствуют.

III6 стадия- рак инфильтрирует параметрий на одной или обеих сторонах дo стенки таза и/или имеются регионарные метастазы в лимфатических узлах таза, и/или определяются гидронефроз и нефункционирующая почка, обусловленные стенозом мочеточника.

IVa стадия - рак прорастает мочевой пузырь и/или прямую кишку.

IV6 стадия - определяются отдаленные метастазы за пределами таза.

Клинико-анатомические формы рака шейки матки:

1. Экзофитные формы (32%). Наблюдается ранняя симптоматика. Разрастания в виде «морской капусты», легко кровоточат при дотрагивании, покрыты темными корками.

2. Эндофитные формы (52%). Шейка матки гипертрофирована, имеет бочкообразную форму, плотная, но эластичная, темно-багрового цвета, с выраженной сетью поверхностно расположенных капилляров.

3. Смешанные формы (16%). Отмечаются кровоточащие бугристые разрастания.

4. Язвенно-инфильтративные формы встречаются при запущенных стадиях рака шейки матки и являются следствием распада и некроза опухоли в основном при эндофитных формах.

Характер опухоли оказывает существенное влияние на закономерности распространения злокачественного процесса. Так, экзофитные формы наиболее благоприятны в прогностическом отношении. Эндофитные - обладают высокой способностью к распространению. Распространение рака шейки матки происходит либо по протяжению, либо метастатическим путем (лимфогенным, гематогенным или лимфогематогенным). Для рака шейки матки закономерно раннее метастазирование. Метастазирование происходит в крестцовые, запирательные, наружные и внутренние подвздошные, параметральные, параректальные лимфоузлы.

Классификация рака шейки матки по системе ТNM:
^

Т – первичная опухоль


Tjs - преинвазивный рак (Са in situ).

t0 - первичная опухоль не определяется.

t1 - рак, ограниченный шейкой матки.

Т - микроинвазивная карцинома (инвазия до 3 мм). Случаи, которые могут быть распознаны только гистологически.

Т - инвазивная карцинома.

Т2 - рак, распространяющийся за пределы шейки матки, но не достигающий стенок таза, и/или рак, вовлекающий стенки влагалища без распространения на ее нижнюю треть, и/ или рак, переходящий на тело матки.

Т2а - рак, инфильтрирующий только влагалище или тело матки (без инфильтрации параметриев).

Т2ь - рак, инфильтрирующий параметрий.

Т3 - рак, инфильтрирующий нижнюю треть влагалища, и/или параметрий до стенок таза (отсутствует свободное пространство между опухолью и стенкой таза).

Тза - карцинома вовлекает нижнюю треть влагалища.

Т3ь - карцинома распространяется до стенок таза и/или вызывает гидронефроз или отсутствие функции почки вследствие сдавления мочеточника опухолью. Т4 - рак, выходящий за пределы малого таза или инфильтрирующий слизистую оболочку мочевого пузыря или прямой кишки (наличие буллезного отека недостаточно для отнесения к символу Т4).

Тх - недостаточно данных для оценки первичной опухоли.

N - регионарные лимфатические узлы таза

nq - метастазы в регионарных лимфоузлах не выявляются.

ni - выявляются метастазы в регионарных лимфоузлах.

N2 - пальпируется фиксированное уплотнение на стенке таза при наличии свободного пространства между ним и первичной опухолью.

Nx - оценить состояние регионарных лимфатических узлов невозможно.

М - отдаленные метастазы

М0 - нет признаков отдаленных метастазов.

М1 - имеются отдаленные метастазы, включая поражение поясничных и паховых лимфатических узлов.

Мх - недостаточно данных для определения отдаленных метастазов.
^

Гистологические формы рака шейки матки


1. Рак плоскоклеточный.

1а. Рак плоско клеточный неороговевающий.

16. Рак плоскоклеточный ороговевающий.

1в. Низкодифференцированный плоскоклеточный рак.

2. Рак железистый.


Диагностика рака шейки матки:

1. При выяснении анамнеза необходимо обратить внимание на перенесенные заболевания, нарушение менструальной и репродуктивной функции, изменение функции кишечника и мочевого пузыря, возраст больной, семейное положение, образ жизни.

2. Жалобы. Рак шейки матки принадлежит к опухолям, которые длительное время протекают бессимптомно. Появление клинических симптомов и жалоб говорит о далеко зашедшем опухолевом процессе. Наиболее часто больные предъявляют жалобы на обильные бели, кровянистые выделения и боли.

Первые симптомы^ . Бели носят жидкий, водянистый характер. Они обусловлены лимфореей из участка опухоли, подвергшегося некрозу или распаду.

Кровотечения - самый частый клинический симптом. Кровотечения при раке шейки матки носят характер многократно, беспорядочно повторяющихся кровянистых выделений, усиливающихся в предменструальном и постменструальном периодах. В начале заболевания кровянистые выделения часто носят характер контактных, возникают после полового сношения, натуживания или пальцевого исследования шейки матки. Боли по своему характеру, локализации, интенсивности бывают различны. Локализуются в по|ясничной области, крестце и под лоном.

Вторичные симптомы. Развиваются в результате регионарного метастазирования, прорастания соседних органов, присоединения воспалительного компонента (боли, температура, отек конечностей, нарушение функции кишечника, мочевыделительной системы).

Общие симптомы: общая слабость, утомляемость, снижение работоспособности.

3. Общий осмотр.

4. Гинекологическое исследование. При осмотре шейки матки в зеркалах можно обнаружить опухолевые разрастания различных размеров и различного уровня, стекловидно-красного или желтого цвета, похожие на «мацерированную при кипячении ткань», с некротическими изъязвившимися участками. Характерным для ракового изъязвления является желтое дно, выдающиеся края в форме хорошо очерченного вала, чрезвычайная хрупкость (по Хробаку - проваливание зонда, кровоточивость).

Влагалищно-прямокишечное исследование позволяет определить форму, консистенцию, подвижность шейки матки, состояние связочного аппарата и тазовой клетчатки.


дополнительные методы диагностики

1. Цитологический и гистологический методы описаны выше.

2. Кольпоскопия. При раке шейки матки может быть обнаружена экзофитная плюс ткань с обильной неправильной по своему расположению васкуляризацией, с сосудами, извилистыми как штопор или шпилька, расположенными поверхностно и легко повреждающимися. Сосуды почти никогда не разветвляются в виде дерева, с типичным уменьшением калибра сосудов по направлению к периферии, а составляют отдельно идущие сети без разветвлений на весьма больших расстояниях, с различиями калибра, вздутия, причудливыми контурами и дугами. «Мозаика» выпуклая, грубая, глубокая, стекловидная, желтоватая. Лейкоплакия множественная, изъязвившаяся, бородавчатая. Зона превращения атипичная.

Проба Шиллера. Участки шейки матки, пораженные раком, не окрашиваются раствором Люголя (йоднегативные зоны) и выглядят светлыми пятнами на темном фоне окружающей слизистой оболочки шейки матки. Эта проба не специфична для рака.

Выделяют следующие кольпоскопические типы ранних стадий рака шейки матки:

/ тип - отчетливо ограниченные, несколько возвышающиеся очаги светло-розового или белого цвета, состоят из мелких кругловатых или овальных бугорков, в каждом из них расположен штопоровидно извитой крупный сосуд. На периферии очага петли сосудов короче и мельче. Клинически диагностируется как псевдоэрозия или эрозированный эктропион.

// тип - возвышающиеся очаги, поверхность которых состоит из многочисленных крупных, розоватых различной ширины и длины неправильных овалов или многоугольников. Между овалами располагаются крупные извилистые петли или длинные извилистые сосудистые сплетения.

III тип - отчетливо ограниченный возвышающийся участок, состоит из продолговатых несколько уплощенных отростков, различной величины с несколько утолщенной вершиной. В каждом отростке располагается удлиненная, утолщенная, извилистая петля, имеющая форму шпильки. Иногда вершина петли может иметь форму запутанного клубочка. Клинически на поверхности шейки матки у наружного зева выявляется несколько возвышающиеся кровоточащие при дотрагивании участки. Гистологически - Са in situ или микрокарцинома.

I, II, III тип - от 3% раствора уксусной кислоты ткань белеет и набухает. Раствором Люголя окрашивается в желтый цвет, но вскоре вновь принимает розовый оттенок.

IV тип - небольшие и неглубокие изъязвления с желто-розовым мелкобугристым дном, ограниченные несколько возвышенным краем. У поверхности дна язвы располагаются атипичные кровеносные сосуды - штопорообразные или извитые петли в виде шпилек.

V тип - толстые чешуйчатые лейкоплакии.


Принципы и методы лечения рака шейки матки

Терапия больных раком шейки матки в современных условиях развивается в трех основных направлениях:

- метод сочетанной лучевой терапии,

- метод комбинированного лечения,

- хирургический метод лечения.

Выбор метода лечения определяется стадией рака шейки матки, зависит от общего состояния и возраста больной, сопутствующих заболеваний, формы роста опухоли, состояния репродуктивной и менструальной функции.

О стадия (Са in situ). Преинвазивный рак

Метод выбора - конусовидная эксцизия (конизация) шейки матки электрохирургическим (ДЭЭ - диатермоэлектроэксцизия), ножевым способом с применением С02-лазера или ампутация шейки матки. Для радикальности лечения высота конуса должна быть 1,5-2,0 см. Удаленный препарат должен содержать всю патологическую ткань эктоцервикса + 1 см здоровых тканей и захватывать 3/4 эндоцервикса.

При 0 стадии в возрасте старше 50 лет, сочетании с миомой матки, опухолью яичника, при рецидивах 0 стадии после ДЭЭ показана экстирпация матки с придатками.

I стадия рака шейки матки

У молодых (до 50 лет) женщин показано хирургическое лечение в объеме расширенной экстирпации матки - операция Вертгейма. Как компонент комбинированного лечения операция Вертгейма показана также при сочетании рака шейки матки с:

  • миомой матки,

  • беременностью,

  • воспалительными заболеваниями придатков, наружных половых органов,

  • опухолевыми процессами придатков,

  • пороками развития наружных половых органов.

Эти заболевания препятствуют проведению внутриполостной гамма-терапии.

Операция Вертгейма включает экстирпацию матки с придатками, удаление параметральной клетчатки, лимфатических узлов, расположенных по ходу общих и наружных подвздошных сосудов, подчревных сосудов и запирательного нерва (лимфаденэктомия), а также удаление верхней трети влагалища. При данном виде лечения наблюдаются частые интра- и послеоперационные осложнения:

После операции проводится дистанционная гамма-терапия.

Предоперационное облучение ослабляет организм больной, снижает защитные силы организма.

У остальных больных с I стадией, а также при II стадии и III стадии проводится только сочетанная лучевая терапия - ведущий метод лечения рака шейки матки.

Сочетанная лучевая терапия предусматривает внутриполостное облучение и дистанционную (наружную) гамма-терапию.

Для внутриполостной гамма-терапии используются современные шланговые гамма-терапевтические аппараты АГАТ-ВУ с высокой активностью источников излучения и дистанционным управлением всем режимом облучения.

Радиоактивный кобальт (60Со) или цезий (137Cs) в виде металлических «гвоздиков» перемещается из хранилища по шлангам в -2 кольпостата, предварительно введенных в боковые своды влагалища, и метростат, введенный через цервикальный канал в полость матки. Эндостаты фиксируются, положение их контролируется по изображению на экране телевизионного монитора.

Если пространственное расположение эндостатов соответствует стандартному по «Атласу дозных распределений», производится расчет оптимальных дозно-временных условий. После этого эндостаты, введенные в половые пути женщины, соединяются шлангами с секциями хранения радиоктивных источников, аппарат включается и начинается облучение.

Больная лежит на гинекологическом кресле, продолжительность сеанса 10-15 мин. Управление ведется врачом-радиологом из другой комнаты.

Преимущество лучевой терапии аппаратом АГАТ-ВУ состоит в резком сокращении продолжительности облучения (в 20-40 раз по сравнению со старыми общепринятыми методами). Благодаря этому внутриполостная гамма-терапия стала возможной и у больных с тяжелой сердечно-сосудистой патологией, не позволяющей им длительно, в течение нескольких часов, находиться в постели в неподвижном состоянии.

Сочетанная лучевая терапия проводится в радиологическом отделении онкодиспансера в течение 1,5 месяца.

IV стадия рака шейки матки

Является показанием к паллиативной лучевой терапии, назначению химиотерапевтических противоопухолевых лекарств и симптоматической терапии. Химиотерапия малоэффективна и проводится при рецидивах и метастазах рака шейки матки.


^ Рак тела матки

Классификация рака тела матки основана на выявлении стадии распространения (Минздрав СССР) , 1985г.


Классификация по стадиям (F1GО)

Преинвазивная карцинома (аденоматоз, атипическая гиперплазия эндомет­рия).

1 стадия — опухоль ограничена телом матки. Регионарные метастазы не

определяются.

1а стадия — опухоль ограничена эндометрием.

16 стадия — инвазия в миометрий на глубину до 10 мм.

1в стадия — инвазия в миометрий на глубину более 1 см, но нет прорастания

серозной оболочки.

II стадия — опухоль поражает тело и шейку матки. Регионарные метастазы

не определяются.

III стадия — опухоль распространяется за пределы матки, но не за пределы

малого таза.

IIIа стадия— опухоль инфильтрирует серозную оболочку матки и (или)

имеются метастазы в придатках матки и (или) в регионарных

лимфатических узлах таза.

III6 стадия —опухоль инфильтрирует клетчатку таза и (или) имеются

метастазы во влагалище.

IV стадия — опухоль распространяется за пределы малого таза и (или) имеется

прорастание мочевого пузыря и (или) прямой кишки.

1Vа стадия —опухоль прорастает мочевой пузырь и (или) прямую кишку.

1Vбстадия— любой степени местного и регионарного распространения с

определяемыми отдаленными метастазами.


Гистологическая классификация:

  1. Высокодифференцированный железистый рак;

  2. Зрелый железистый рак;

  3. Железисто-солидный рак;

  4. Низкодифференцированный рак;

  5. Аденокарцинома.


Клиника

На ранних стадиях заболевание протекает бессимптомно. Основными клиническими симптомами рака тела матки яв­ляются кровянистые выделения из половых путей, бели и боли.

Наиболее частым признаком рака тела матки являются кро­вянистые выделения из половых путей (преимущественно меноррагии или менометроррагии). Весьма характерными сим­птомами рака тела матки являются кровянистые выделения, воз­никающие в менопаузе или постменопаузе. Сначала кровянистые выделения периодически повторяются после физического напря­жения, дефекации, влагалищного исследования, контактные кровотечения, а позднее принимают постоянный сукровичный характер. Часты выделения цвета "мяс­ных помоев".

^ Бели при раке тела матки обычно обильные, жидкие, серозные, гнойные или с примесью крови.

Боли являются поздним симптомом заболевания. Чаще они локализуются внизу живота и пояснично-крестцовой области, но­сят схваткообразный или постоянный характер. Схваткообразные боли могут возникнуть и в сравнительно ранние периоды заболе­вания. Они обусловлены спастическими сокращениями мускула­туры матки, вследствие затрудненного оттока распадающихся опухолевых масс или обтурации внутреннего зева и цервикального канала растущей опухолью. При поражении опухолью лимфа­тических узлов, сдавлении (компрессии) и воспалении запирательного или седалищного нервов боли приобретают постоянный характер.

Диагностика


Важное значение имеет комплексное обследование больных. Необходимо стремиться определить патогенетический вариант развития опухоли, ее гистологическую структуру, особенности инвазивного роста и метастазирования.

Анамнез. Следует обратить внимание на особенности менструальной и генеративной функции, на наличие в анамнезе нарушений уг­леводного и жирового обмена, послеродовых эндокринных забо­леваний, эндокринного бесплодия, сахарного диабета, ожирения, гипертонической болезни, полипоза матки, железистой или ати­пической гиперплазии эндометрия, миомы матки.

^ Ректо-вагинальное исследование. Матка в начале за­болевания может быть неизмененной, увеличенной или умень­шенной. По мере развития опухоли матка увеличивается и при­обретает округлую форму. Как правило, увеличение матки в старческом возрасте сочетается с инволюцией наружных половых органов и сенильным (старческим) кольпитом. Консистенция матки не характерна для рака тела матки, но иногда определяют­ся отдельные участки уплотнения, которые обычно соответствуют очагам ракового поражения. Матка может быть дряблой, плот­ной, слегка болезненной, а чаще безболезненной, ограниченной в подвижности. По мере распространения опухолевого процесса возникает инфильтрация клетчатки, которая распространяется к стенкам малого таза и смещает матку в сторону инфильтрата. Плотные увеличенные придатки при наличии изменений матки характерны для метастазов рака в яичники.

^ Ультразвуковое исследование органов малого таза - при злокачественном поражении эндометрия увеличивается тол­щина слизистой оболочки до 20 мм и более, а также имеют ме­сто и участки истончения эндометрия до 10 мм и менее. Контуры слизистой оболочки становятся нечеткие и неровные. В запу­щенных случаях отражение от эндометрия становится бесфор­менным, нарушается целостность ореола вокруг слизистой обо­лочки, резко истончается миометрии. В ранней стадии срединное маточное эхо увеличено до 0,5 см и более в менопаузе и в пер­вой фазе менструального цикла у женщин репродуктивного пе­риода. В случае инвазии опухоли в миометрии при эхографии в толще стенок матки выявляются образования низкой эхогенности с четкими неровными контурами и повышенной звукопроводимо­стью. Если же процесс переходит на придатки или параметральную клетчатку, на эхограмме обнаруживаются образования с не­ровными контурами, гетерогенной внутренней структурой, с по­вышенной звукопроводимостью. Достоверность метода - 70%.

^ Компьютерная томография (КТ) - метод, основанный на вычислительной реконструкции картины поперечного среза больной. Изображение поперечного сечения тела при этом полу­чают без наложения объектов друг на друга. Принцип КТ осно­ван на изготовлении тонкого среза при прохождении строго огра­ниченного пучка рентгеновских лучей через тело пациентки.

^ Цитологическое исследование аспирата эндометрия занимает значительное место в диагностике в связи с высокой информативностью и простотой. Получают аспират шприцем Брауна или вакуум-аппаратом.

^ Гистологическое исследование устанавливает характер морфологической структуры опухоли. Биоптат эндометрия получают посредством тщательного, раздельного диагностического выскабливания всех сте­нок полости матки и цервикального канала.

Гистероскопия - метод эндоскопического исследования, применяемый для изучения состояния слизистой оболочки матки и обнаружения в ней новообразований. При помощи гистероскопа осматриваются внутренние стенки матки и трубные ее углы, определяют локализацию и протяженность патологического про­цесса, выполняется прицельная биопсия эндометрия, пробное вы­скабливание, возможно удаление полипов, субмукозных узлов, рассечение внутриматочных синехий.

^ Гистеросальпингография и гистероцервикография информативны в диагностике полипов и гиперплазии эндометрия, рака тела матки. Используют водорастворимые контрастные вещества: верографин, кардиотраст, урографин, сергозин, гипак. При помощи гистеросальпингографии уточняют ло­кализацию опухоли, протяженность и характер опухолевого про­цесса, что имеет значение для выбора метода лечения и его осу­ществления, проводят контроль за эффективностью терапии.

^ Метод радиоизотопной диагностики. Принцип его ос­нован на выявлении повышенного включения радиоактивного фосфора (32Р) в клетки злокачественных новообразований по сравнению с концентрацией изотопа в симметричном очаге пора­жения участке нормальной ткани, в котором накопление 31Р при­нимается за 100%.

Для диагностики степени распространенности опухолевого процесса используются также ректороманоскопия, ирригография, цистоскопия, лимфография, рентгенография грудной клетки, экскреторная урография.
^

Методы лечения


При лечении больных раком матки используется 3 метода:

• хирургический,

• комбинированный,

• сочетанная лучевая терапия.

^ Хирургическое лечение как самостоятельный метод применяется редко, на ранних этапах развития опухолевого процесса (I стадия) и при расположении опухоли в области дна матки.

^ Комбинированный метод включает хирургический и лучевой компоненты в следующих вариантах:

• операция — послеоперационное облучение,

• предоперационное облучение — радикальная операция.

^ Сочетанная лучевая терапия предусматривает использование внутриполостной и дистанционной гамма-терапии.

Показания:

• I, II, III, IV стадии рака тела матки,

• наличие противопоказаний к хирургическому или комбинированному лечению по общему состоянию,

• отказ больной от хирургического вмешательства.

Противопоказания : генерализованные формы опухолевого процесса,

прорастание опухоли в соседние органы (мочевой пузырь, прямая кишка), распад опухоли с явлениями острого воспалительного процесса в клетчатке малого таза, аномалии развития половых органов, препятствующие проведению внутриполостной гамма-терапии, экстрагенитальные заболевания в стадии декомпенсации.

Выбор метода зависит от стадии заболевания, возраста и состояния больной, морфологических структур опухоли,

Гормонотерапия. Как компонент комплексного лечения гормонотерапия применяется при противопоказаниях к хирургическому и лучевому лечению, метастазах рака тела матки в легкие и коси. Лечение гестагенами особенно эффективно при I патогенетическом варианте развития опухоли, высоко- и умеренно-дифференцированных формах рака эндометрия. Длительное и постоянное использование прогестагечов (синтетических гестагенов) пролонгированного действия обусловливает снижение пролиферативной и митотической активности опухолевых клеток, повышение их морфологической и функциональной дифференцировки, развитие в них атрофических и дегенеративных изменений, а ряде случаев и исчезновение опухолевых клеток.

Химиотерапия (метатрексат, 5-фторурацил, циклофосфан и др.) используется как компонент комплексного лечения одно­временно с гестагенами при далеко зашедших формах рака тела матки. Чаще всего химиотерапия назначается при противопока­заниях к хирургическому и лучевому лечению, но может быть назначена и после хирургического или лучевого лечения. За счет назначения полихимиотерапии удается преодолеть полную гормононечувствительность аденокарциномы эндометрия к гормо­нальным препаратам, благодаря воздействию химиопрепаратов на клетки со сниженной дифференцировкой.

При благоприятном результате полихимиотерапии проводят 6 курсов на протяжении года от начала лечения. При ремиссии химиотерапию прекращают, а гормонотерапию в поддерживаю­щих дозах продолжают всю жизнь.

На фоне комплексного лечения в связи с иммунодепрессией назначают иммуномодуляторы.

Профилактика

Необходимо иметь в виду, что развитию рака тела матки часто предшествуют различные нейро-эндокринно-обменные на­рушения в организме женщины и патологические состояния эн­дометрия. Раннее выявление и лечение выше перечисленных на­рушений может послужить действенной профилактикой рака тела матки. Также к профилактике рака тела матки можно отнести регуляцию числа беременностей и родов, длительности лактации.

Своевременное выявление, лечение и диспансеризация боль­ных гиперплазией эндометрия и предраковыми заболеваниями матки является вторичной профилактикой рака тела матки.

Перед операциями на матке по поводу миомы, в плане пре­доперационного обследования обязательно выполнение диагно­стического выскабливания матки для исключения рака эндомет­рия. Однако, кроме рака эндометрия, возможно саркоматозное перерождение миоматозных узлов. Поэтому, при быстром росте миомы (особенно субмукозной), наличии на разрезе узла ткани, имеющей вид вареной рыбы, показано срочное гистологическое исследование. Лечение саркомы матки то же, что и при раке матки, однако, саркома не чувствительна к лучевой терапии.


^ Итоговый контроль (ситуационные задачи)


Задача № 1:

Больная М., 32 года, в течение 4 лет периодически лечится по поводу эрозии шейки матки влагалищными лекарственными ванночками и тампонами с различными мазями. Эффект от лечения временный. Последние 1,5 месяца отмечает появление ациклических контактных кровотечений. При влагалищном исследовании: определяется увеличенная, плотная, бугристая шейка матки. Матки, придатки, околоматочная клетчатка без патологических изменений. При осмотре в зеркалах — на шейке матки определяется опухоль в виде "цветной капусты", кровоточащая при контакте. Диагноз. Обследование.


Задача №2:

Больная 0., 43 лет, обратилась в женскую консультаций с жалобами на контактные кровотечения из половых путей. При осмотре - правильного телосложения, пониженного питания, косные покровы бледные. Пульс - 72 уд/мин, удовлетворительного наполнения и напряжения. АД -140/80 мм. рт. ст.

Наружые половые органы сформированы правильно, оволосение по женскому типу. В зеркалах шейка матки гипертрофирована, имеется яркая эрозия на передней губе шейки матки размером 2х1 см, 5х2 см, легко кровоточива. При бимануалъном исследовании шейка матки плотной консистенции, б/болезненная. Матка, область придатков и параметрия без особенностей.


Задача №3. Больная Л., 36 лет, с 23 лет длительные ациклические маточные кровотечения с интервалом в 1,5 – 2 месяца. В течение 13 лет трижды произведено выскабливание полости матки, при первых соскобах обнаружена железистая гиперплазия эндометрия, при последнем – аденоматоз. В браке беременностей не было.

Объективно: ожирение , гирсутизм.

В зеркалах: шейка матки чистая. Бимануально: тело матки увеличено до 9 недельного срока беременности, плотная, подвижная, придатки с обеих сторон увеличены 6-7 см.

Гистеросальпингограмма: тень матки имеет изъеденные края.

Диагноз? Объем обследования, лечения?


Задача №4. Больная С., 55 лет, направлена в гинекологическое отделение. Жалобы на водянистые бели в течение 5 месяцев и скудные кровянистые выделения, начавшиеся 5 дней назад. В менопаузе 3 года. Перенесенные гинекологические заболевания: в 45 лет установлена миома матки.

В зеркалах: шейка матки чистая. Бимануально: матка увеличена до 9-10 нед. срока беременности, плотная. Бугристая, подвижная, придатки не определяются. Выделения кровянистые.

Диагноз? Какие дополнительные исследования следует провести7


Задача №5. Больная Л., 53 лет, доставлена в гинекологическое отделение по поводу значительных кровяных выделений из влагалища. Последняя менструация 1 год назад. В течение года отмечала редко мажущие выделения из половых путей. В женской консультации были назначены средства, сокращающие матку, что оказалось неэффективным. Анализ крови: гемоглобин 95 г/л, формула крови без изменений.

При влагалищном исследовании патологии не выявлено.

Гистологическое исследование соскоба эндоменрия: пласты клеток железистого эпителия со всеми признаками озлокачествления. Гистеросальпингография: в миометрии отмечаются значительные законтурные тени.

Диагноз? План лечения? Какие признаки считаются характерными для раковых клеток?


Задача №6. У женщины 68 лет после менопаузы в течение 18 лет из половых путей стали появляться незначительные кровянистые выделения .

При влагалищном и ректальном исследовании патологии не обнаружено. Результат гистологического исследования: рак эндометрия.

Стадия заболевания? План лечения?


Задача №7. В гинекологическое отделение поступила больная М., 54 лет, с жалобами на нерегулярные кровяные выделения из влагалища в течение 1 года. В менопаузе 4 года. В 52 года проведено диагностическое выскабливание по поводу мажущих кровяных выделений. Результат гистологического исследования: железистые полипы эндометрия. Проводилось лечение 17-ОПК 6 месяцев. Через год вновь появились кровяные выделения.

Влагалищное исследование: патологии не обнаружено.

Гистологическое исследование соскоба эндометрия: аденоматозная гиперплазия эндометрия, единичные клетки железистой ткани крупные, с гиперхромно окрашенными ядрами, контуры этих ядер неправильные (клетки с признаками атипии).


Рекомендуемая литература

а. Основная литература:

  1. Акушерство /Под ред. Е.Б.Рудаковой –Часть 1,Омск, 2006

  2. Акушерство /Под ред. Е.Б.Рудаковой –Часть 2,Омск, 2006

  3. Акушерство /Под ред. Г.М.Савельевой – М., 2000. (99 экз)

  4. Айламазян Э.К. «Акушерство». 1997г.; (95 экз)

  5. Акушерство и гинекология. Клинические рекомендации /Ред. В.И.Кулаков.- М., ГОЭТАР-Медиа, 2006. 540 с. (12 экз)

  6. Гинекология/Под ред. Е.Б.Рудаковой –,Омск, 2006

  7. Гинекология : учеб. для студентов мед. вузов / УМО по мед. и фармац. образованию вузов России ; ред.: Г. М. Савельева, В. Г. Бреусенко. - М. : Гэотар-мед, 2004. - 474 с.(77 экз.)

  8. Кулаков В.Н. Акушерская и гинекологическая помощь М., 1998.(13 экз.)

  9. Серов В.Н., Маркин С.А. Критические состояния в акушерстве.М., Мед издат., 2003, 704с.

  10. Сметник В.П., Бодяжина В.И., Тумилович Л.Н. Неоперативная гинекология – М., 1998. (43 экз.)


б.) Дополнительная литература:

  1. Абрамченко В,В. Антибиотики в акушерстве и гинекологии. СПб. 2001. 238 с. (3 экз).

  2. Адаскевич В.П. Инфекции, передаваемые половым путем. М., «НГМД», 2004, 414с.

  3. Отраслевые стандарты объемов обследования и лечения в акушерстве, гинекологии и неонатологии /Ред. В.И. Кулаков, В.Н.Серов, Ю.И.Барашнева.- М.: Триада-Х, 2001, -246 с. (6 экз).

  4. Родклиф З. Европейские стандарты диагностики и лечения ЗППП. М.; медицинская литература, 2004, 272с.

  5. Серов В.Н., Стрижаков А.Н.Маркин С.А. «Руководство по практическому акушерству» 1997г.

  6. Савельева Г.М. «Справочник по акушерству и гинекологии» М. 1997. (99 экз.)

  7. Кулаков В.И., Серов В.Н, ГаспаровА.С. Гинекология: Учебник для студентов мед. ВУЗов.- М.: ООО «Мед. информ агентство» 2005, 616с.

  8. Лапароскопия в гинекологии /Под ред. Г.М.Савельевой – М.: ГЭОТАР МЕДИЦИНА, 2000. №»* с.

  9. Поликлиническая гинекология /Под ред. В.Н Прилепской- М.; МЕД-Пресс-информ, 2004.-624с.

  10. Практическая гинекология (клинические лекции) /Под ред. Кулакова В.И.,Прилепской В.Н. М., 2002.

  11. Руководство по амбулаторно-поликлинической помощи в акушерстве и гинекологии/Под ред. В.И.Кулакова В.И.,Прилепской В.Н, В.Е.Радзинского.. М., ГОЭТАР-Медиа. 2006, 1056с.

  12. Прилепская В.М. «Гормональная контрацепция» 2000.

  13. Прилепская В.Н., КононовА.В., Рудакова Е.Б. Эктопия и эрозия шейки матки.М.: Мед. пресс. информ. 2006, 176с.

  14. Краснопольский В.И. и др. «Гнойные воспалительные заболевания придатков матки» 1999г.

  15. Сидельникова В.П. «Невынашивание беременности» 1996г.

  16. Шехгман М.М. «Руководство по экстрагенитальной патологии у беременных» М.,1999г.

Похожие:

Методическая разработка для студентов к практическому занятию со студентами на цикле iconМетодическая разработка для студентов к практическому занятию со студентами на цикле
Омская государственная медицинская академия федерального агенства по здравоохранению и социальному развитию
Методическая разработка для студентов к практическому занятию со студентами на цикле iconМетодическая разработка для проведения занятия со студентами 6 курса медико-диагностического факультета по функциональной диагностике
Кафедра внутренних болезней №3, поликлинической терапии и общеврачебной практики с курсами дерматовенерологии и медицинской
Методическая разработка для студентов к практическому занятию со студентами на цикле iconМетодические рекомендации для студентов для подготовки к практическому занятию №6 по Мобилизационной подготовке здравоохранения
Заключительные положения Федерального закона РФ «об обороне» от 31 мая 1996 г. №61-фз
Методическая разработка для студентов к практическому занятию со студентами на цикле iconМетодические указания к лабораторно-практическому занятию №3
Методические указания к лабораторно-практическому занятию №3 «Оценка освещенности рабочих мест». Ростов-на-Дону : Рост гос строит...
Методическая разработка для студентов к практическому занятию со студентами на цикле iconМетодические указания для студентов при подготовке к практическому занятию
Гуморальная регуляция и роль эндокринных желез в регуляции висцеральных функций
Методическая разработка для студентов к практическому занятию со студентами на цикле iconМетодические рекомендации для студентов для подготовки к практическому занятию №9 по дисциплине
Основы управления медицинской эвакуацией из госпитальных баз фронта в тыловые госпитали Министерства здравоохранения РФ
Методическая разработка для студентов к практическому занятию со студентами на цикле iconМетодические указания для студентов при подготовке к практическому занятию
Практические навыки из физиологии нервной и гуморальной регуляции висцеральных функций организма
Методическая разработка для студентов к практическому занятию со студентами на цикле iconМетодические указания для студентов при подготовке к практическому занятию учебная дисциплина " физиология"
Гуморальная регуляция и роль эндокринных желез в регуляции висцеральных функций
Методическая разработка для студентов к практическому занятию со студентами на цикле iconМетодические указания для студентов при подготовке к практическому занятию учебная дисциплина " физиология"
Гуморальная регуляция и роль эндокринных желез в регуляции висцеральных функций
Методическая разработка для студентов к практическому занятию со студентами на цикле iconМетодические указания для студентов при подготовке к практическому занятию учебная дисциплина " физиология"
Объяснять механизмы влияния автономной нервной системы на висцеральные функции организма
Методическая разработка для студентов к практическому занятию со студентами на цикле iconМетодические указания для студентов при подготовке к практическому занятию
На протяжении 15 практических занятий студенты изучали материал 6 содержательных модулей в соответствии с конкретными целями каждого...
Вы можете разместить ссылку на наш сайт:
Документы


При копировании материала укажите ссылку ©ignorik.ru 2015

контакты
Документы