Міністерство освіти і науки України Міністерство охорони здоров ׳ я України Центральний методичний кабінет з вищої медичної освіти Донецький національний медичний університет ім. М. Горького Догляд за хірургічними хворими (навчальний посібник) icon

Міністерство освіти і науки України Міністерство охорони здоров ׳ я України Центральний методичний кабінет з вищої медичної освіти Донецький національний медичний університет ім. М. Горького Догляд за хірургічними хворими (навчальний посібник)


НазваниеМіністерство освіти і науки України Міністерство охорони здоров ׳ я України Центральний методичний кабінет з вищої медичної освіти Донецький національний медичний університет ім. М. Горького Догляд за хірургічними хворими (навчальний посібник)
страница10/11
Размер0.51 Mb.
ТипДокументы
1   2   3   4   5   6   7   8   9   10   11

6.3. Використання міхура із льодом, газовивідної трубки, грілки під час догляду за хворими.

^ Міхур із льодом (мал. 6.3.1) використовують для місцевого охолодження окремих ділянок тіла для зменшення набряку, болю і зупинення кровотечі, в основному завдяки тому, що виникає судинний спазм в зоні гіпотермії.




Малюнок 6.3.1. Міхур для льоду.


Показання до застосування: кровотечі; больовий синдром та набряк тканин одразу після травм, в тому числі післяопераційних; початкові стадії гострих запальних процесів м’яких тканин та органів черевної порожнини.

^ Методика застосування:

- для заповнення міхура використовують або дрібно колотий лід, або заповнюють міхур водою та охолоджують його в морозильній камері до застивання води;

- на шкіру в зоні накладання міхура підкладають тканину в кілька шарів або пелюшку, рушник;

- тривалість використання процедури вирішується за показаннями індивідуально, але не повинна бути більше ніж 1,5 – 2,0 години, при цьому кожні 20 – 30 хвилин необхідно знімати міхур на 10 хвилин.

^ Газовивідна трубка – це гумова, еластична трубка завдовжки 20,0 – 30,0 см, діаметром 0,5 – 1,0 см із закругленим кінцем для введення в пряму кишку.

Показання для застосування – затримка відходження газів та метеоризм різної етіології, в тому числі після операції.

^ Методика застосування:

- положення хворого або на лівому боці, як при виконанні очисної клізми, або на спині із розведеними ногами, зігнутими в кульшових та колінних суглобах;

- після змазування трубки вазеліном вона вводиться коловими рухами в пряму кишку на відстань до 20,0 см (мал. 6.3.2);

- хворого перевертають на спину, якщо до цього він був на лівому боці, підкладають під нього судно, в яке опускають вільний кінець трубки, що залишається в прямій кишці на протязі 2-3 годин;

- при необхідності через деякий час процедуру можна повторити.



Товста кишка

Вставлена газовивідна трубка


А Б

Малюнок 6.3.2. Газовивідна трубка в товстій кишці: А – вигляд на сагітальному розрізі; Б – вигляд у фронтальній площині.


Грілка медична застосовується для місцевого та загального зігрівання організму. Найчастіше в медичній практиці застосовуються гумові водні та електричні грілки (мал. 6.3.3). Існують грілки різноманітної форми, розміру, електричні грілки можуть бути у вигляді рукавичок, чобітку, цілого простирадла та інше. Локальне та загальне зігрівання супроводжується розширенням кровоносних судин, посиленням кровотоку, антиспастичним впливом на органи та тканини. Протипоказання для зігрівання – біль неясного ґенезу, гострі запальні захворювання органів черевної порожнини, підозра на наявність кровотечі або явна кровотеча, злоякісні пухлини, наявність лихоманки в хворого.

^ Методика застосування:

- гумову грілку заповнюють гарячею водою на ¾ об’єму, залишок повітря поступово видавлюють і закривають отвір грілки кришкою;

- як і при застосуванні міхура із льодом на шкіру в зоні накладання грілки підкладають тканину в кілька шарів або пелюшку, рушник для попередження виникнення опіку в ділянці зігріву;

- тривалість використання грілки – до охолодження її до температури тіла.




А Б

Малюнок 6.3.3. Грілки медичні: А – гумова кругла типу «соняшник»; Б – електрична з регулятором температури.


Питання для контролю вивчення матеріалу.

  1. Яка тривалість післяопераційного періоду та на які етапи його розподіляють?

  2. Які існують види спостереження за хворим в післяопераційному періоді?

  3. Як правильно змінити натільну та постільну білизну у важкохворого чи непритомного хворого?

  4. Що включає долікарська допомога при виникненні у хворого болі, нудоти, блювання, печії, відрижки, здуття живота, запору, проносу?

  5. Основні принципи догляду за хворими після оперативних втручань на органах черевної та грудної порожнин, сечовидільної системи?

  6. В яких випадках та як правильно застосовувати міхур із льодом, газовивідну трубку, грілку?


^ Тестові завдання для контролю вивчення матеріалу.

1) Хворого після оперативного втручання з приводу перфоративної виразки 12-палої кишки перевели з операційної зали в палату інтенсивної терапії. За першу добу проводилось вимірювання тиску, пульсу, кількості сечі, виділень по зонду та дренажам, вивчені деякі аналізи сечі, крові, безперервно проводився контроль вмісту кисню в крові. Який вид спостереження за хворим проводився в цьому випадку?

A. Візуальний та лабораторний;

B. Візуальний та моніторінговий;

C. Лабораторний та моніторінговий;

D. Тільки лабораторний;

E. Змішаний.


2) У хворої на 4 добу після виконання оперативного втручання на органах сечовидільної системи виникло відчуття розпирання в животі, здуття животу, гази не відходили. Яке ускладнення виникло у хворої?

A. Післяопераційний біль;

B. Блювання;

C. Гикавка;

D. Метеоризм;

E. Пронос.


На якому етапі післяопераційного періоду виникло дане ускладнення?

A. Ранньому;

B. Пізньому;

C. Віддаленому;

D. Найближчому;

E. Найвіддаленішому.


З чого доцільно починати долікарську допомогу хворій?

A. Покласти грілку на живіт;

B. Покласти міхур із льодом на живіт;

C. Вставити газовивідну трубку;

D. Вставити катетер в сечовий міхур;

E. Дати послаблюючі препарати.


3) Хворий оперований на органах черевної порожнини знаходиться на 2 добу після операції у важкому стані в палаті інтенсивної терапії. Випадково під час блювання постільна білизна забруднилась блювотними масами, необхідно провести її заміну. Окрім лікаря в палаті знаходяться медична сестра та дві молодших медичних сестри. Як краще провести заміну постільної білизни в такому випадку?

A. Тільки подовжнім способом;

B. Тільки поперечним способом;

C. Хворий самостійно може замінити білизну;

D. Перекласти хворого на каталку та замінити білизну;

E. Попросити хворого вийти з палати та замінити білизну.


4) У хворого під час операції з приводу пахової грижі виникла дифузна кровотеча із підшкірної клітковини в зоні операційної рани, яка була зупинена, в рані залишений трубчастий дренаж. Що доцільно використати одразу ж після доставки хворого в палату для попередження повторної кровотечі?

A. Накласти грілку на зону оперативного втручання;

B. Накласти міхур із льодом на зону оперативного втручання;

C. Вставити газовідвідну трубку;

D. Вставити катетер в сечовий міхур;

E. Приєднати до дренажу пристрій для створення розрідження.


5) Хворій з нирковою колькою призначено використання грілки на поперекову ділянку. Для чого, в першу чергу, молодшій сестрі, що виконує призначення, необхідно підкласти тканину чи рушник під грілку в зоні її прикладення?

A. Для попередження подразнення шкіри;

B. Для попередження охолодження;

C. Для попередження опіку;

D. Для посилення зігріваючого ефекту;

E. Це виконувати не обов’язково.


Еталони відповідей до тестових завдань: 1 – E; 2 – D, A, C; 3 – D; 4 – B, 5 – C.


^ 7. Принципи складання розкладу роботи хірургічного відділення. Гігієна передавань і відвідувань, організація харчування та дозвілля хворих.

7.1. Розклад роботи хірургічного відділення. Гігієна передавань і відвідування хворих.

В кожному відділенні, не тільки хірургічного профілю, встановлюється свій внутрішній розпорядок роботи та порядок відвідування хворих. Цей розпорядок затверджується головним лікарем лікувального закладу та є обов’язковим для виконання співробітниками відділення, хворими та їх відвідувачами. Розпорядок роботи, порядок відвідувань хворих, перелік продуктів та речей, що заборонені для передавань, вивішується біля входу в відділення, або на видному місці, наприклад, в холі відділення або кімнаті для відвідувачів. Кожен хворий повинен особисто ознайомитись з цими документами ще в приймальному відділенні, а хворих з плановою хірургічною патологією знайомить з цими правилами лікар ще під час попереднього огляду до госпіталізації.

Як правило, всі відділення лікувального закладу, в тому числі і хірургічного профілю, зачиняються для всіх категорій відвідувачів, що не мають відношення до лікувального процесу, з 22.00 до 06.00. В цей час можливо надходження до відділення тільки хворих з ургентною хірургічною патологією, якщо відділення чергує по прийому такої категорії хворих згідно графіку. Для відвідувань хворих відводять найчастіше декілька годин післяобіднього часу, наприклад, з 16.00 до 20.00. Для відвідувань виділяється окремий вхід, бажано навіть мати окреме приміщення біля цього входу для відвідувачів, щоб можна було контролювати їх, перевірити наявність в них халатів, змінного взуття, масок. Контролюють виконання правил відвідування всі співробітники хірургічного відділення, але основна частина цього процесу полягає на молодших медичних сестер на чолі з сестрою-господинею та старшою сестрою відділення. Дозволений допуск відвідувачів в палату тільки до хворих з постільним режимом. Повністю виключені відвідування хворих у відділеннях реанімації та інтенсивної терапії. Доцільно допускати відвідувачів до кожного хворого не частіше ніж однократно за добу, винятком можуть бути лише випадки вимоги безперервного догляду за хворим, що виконується близькими чи найманими робітниками спеціальної служби догляду.

Медичні сестри та молодші медичні сестри, обов’язково дотримуючи ввічливість, контролюють культуру відвідувань, стежать, щоб відвідувачі не стомлювали хворого розмовами, не годували недозволеними продуктами та інше. Відвідувачі в палаті не повинні сідати на ліжко до хворого, голосно розмовляти або сміятися, повідомляти неприємні новини, а також приносити заборонені продукти. Якщо відвідування починає заподіювати неспокій або шкоду для хворого, медичний персонал має право перервати відвідування, пояснивши доцільність цього на користь хворого. Відвідувачі повинні також розуміти ступінь ризику, якому вони піддають пацієнтів, в першу чергу в плані можливого розповсюдження інфекції, особливо в ранньому післяопераційному періоді. Відвідувачів обов'язково попереджають про дотримання заходів обережності, таких, як миття рук перед відвідуванням, необхідність мати захисний одяг при відвідуванні хворого, що має підвищену сприйнятливість до інфекції в післяопераційному періоді. Відвідувачі хірургічних відділень повинні змінити взуття (можливо надіти спеціальні бахали, якщо взуття не вологе та не забруднене гряззю) і надіти спеціальні халати та медичну маску.

Відділення може повністю закриватись для відвідувачів в період епідемій, наприклад, грипу, але кожного разу це відбувається лише за наказом головного лікаря. Небажано пускати для відвідування у хірургічне відділення неповнолітніх дітей. Після перебування відвідувачів в хірургічному відділенні (палати, коридори, холи, ліфти) проводять позачергове вологе прибирання.

Медичною сестрою та молодшою медичною сестрою відділення проводитися суворий контроль передавань продуктів і предметів, встановлених адміністрацією лікарні для хірургічних хворих. У відділенні є список хворих з вказівкою номеру дієтичного столу. У місцях відпочинку хворих, в приймальному відділенні і в місцях прийому передач вивішують інструкції з вказівкою продуктів, що дозволяються для передавань хворим. Заборонено передавання предметів тривалого користування, м’яких іграшок та інших речей, що не підлягають дезінфекції. У кожному відділенні слід організувати належні умови зберігання переданих продуктів. Найкраще, якщо в кожній палаті в наявності окремий холодильник, якщо таких умов немає – продукти зберігаються в холодильнику, що встановлений в їдальні харчоблоку. Обмежується передача висококалорійних і швидкопсувних продуктів, які приймають в нових поліетиленових пакетах, в межах одно-, дводенної потреби з метою попередження переїдання і харчових отруєнь. Абсолютно виключаються алкогольні напої, пряні та гострі блюда і продукти. Категорично забороняється зберігати швидкопсувні продукти в палатах поза холодильником. Старша медична сестра, сестра-господиня, медичні сестри та молодші медичні сестри повинні систематично перевіряти тумбочки і холодильники, в яких зберігаються продукти хворих. За порушення режиму хворого можуть виписати з хірургічного стаціонару.


^ 7.2. Організація харчування хірургічних хворих.

7.2.1. Загальні питання ролі харчування хворих в післяопераційний період, способи годування.

Абсолютна більшість оперативних втручань, особливо планових, виконується у хворих натще. Цього вимагає не тільки особливість самих втручань, але й можливість виникнення ускладнень, пов'язаних з можливою регургітацією залишків їжі під час операції та в найближчому післяопераційному періоді у хворих, що оперуються під загальним знеболюванням (наркозом), з-за дії самих наркотичних препаратів. У випадках екстрених оперативних втручань, якщо після прийому їжі пройшло менше 3 годин, проводиться промивання шлунку.

В післяопераційному періоді від раціонального харчування залежить кінцевий результат лікування – своєчасне одужання хворого. Недоліки живильних речовин значно уповільнюють загоєння рани, можуть привести до погіршення стану хворого. У свою чергу достатній харчовий раціон служить гарантією високої толерантності до операційної травми, підвищення рівня реакцій імунітету і адекватних репаративних процесів. Задоволення енергетичних і пластичних потреб організму хірургічного хворого забезпечується збалансованим харчуванням. Під цим розуміють надходження до організму достатньої кількості білків, жирів та вуглеводів відповідно до енерговитрат, які підвищуються при патологічному стані у зв'язку із збільшенням основного обміну. Оптимальним їх співвідношенням є добове надходження білків – 13-17%, жирів – 30-35%, вуглеводів – 50-55% (приблизно 1:2:4).

У хірургічного хворого білок служить найважливішим пластичним матеріалом для регенерації рани. З білкових структур йде формування ферментів і інших біологічно активних речовин, протеїни складають основу імунних комплексів, які життєво необхідні для боротьби з інфекцією. Під час хвороби в організмі переважають процеси катаболізму, найбільший прояв яких виявляється у втраті, перш за все, білків з коротким періодом напіврозпаду (білки печінки і ферменти шлунково-кишкового тракту). Амінокислотний дисбаланс, що виникає при цьому, нерідко приводить до токсичних реакцій. Найвиразніші зміни, що зумовлені саме дефіцитом білку, проявляються у хворих з опіками, коли гіпопротеінемія стає основною складовою частиною опікової хвороби.

Ліпіди мають високу енергетичну цінність. Їх можна замінити по калорійності іншими живильними речовинами, наприклад, вуглеводами. Проте деякі жирні кислоти є незамінними. Вони беруть участь у формуванні фосфоліпідів – найважливішій складовій частині оболонки всіх клітинних структур. Тому включення жирів в раціон харчування стає обов’язковим.

Вуглеводи являють собою одне з основних джерел енергії. Недолік вуглеводів приводить до швидкої утилізації жирів і білків для отримання необхідного енергетичного матеріалу. Така ситуація може викликати незворотні зміни обміну речовин в організмі, які можуть привести до загибелі пацієнта.

Крім білків, жирів і вуглеводів в раціон харчування обов'язково входять вітаміни, мікроелементи і вода. Їх кількість враховується при створенні відповідних дієт. Добова потреба в енергії у здорової людини залежно від різних обставин (вік, маса тіла, конституція, вид професійної діяльності) складає 2550 – 4300 Ккал. У хворих вона значно знижується (1900 – 2300 Ккал), особливо у тих, що знаходяться на ліжковому чи строгому ліжковому режимі. Добова потреба у воді складає 2,5 літри, істотна її частина поступає з харчовими продуктами і 1,5 літри заповнюється за допомогою рідини (чай, компот, інші напої).


^ В післяопераційному періоді існують кілька засобів харчування хворого:

1. Природне – звичайне ентеральне харчування, прийом їжі здійснюється через рота;

2. Штучне – прийом їжі здійснюється через спеціальні пристосування, або з використанням спеціально підібраних сумішей, які необхідні для підтримання енергетичного балансу організму:

А) Ентеральне (через шлунково-кишковий шлях):

- через шлунковий, інтестінальний зонд;

- через штучно утворені сполучення (нориці) – гастростому (сполучення з шлунком), ентеростому (сполучення з тонкою кишкою);

- за допомогою клізм;

Б) Парентеральне (минаючи шлунково-кишковий шлях):

- через судини – внутрішньовенно, внутрішньоартеріально, ендолімфально;

- підшкірно, внутрішньом’язово;

3. Комбіноване – з використанням комбінації природного та штучного шляхів введення харчових речовин в залежності від стану хворого та спеціальних показань.

^ Природне ентеральне харчування здійснюється з урахуванням дієтичних показань для кожного хворого індивідуально.

Ентеральне зондове харчування здійснюється через зонд, який заведений в шлунок або в тонку кишку. Воно показане при:

– порушенні свідомості внаслідок черепно-мозкової травми або важкої інтоксикації;

– наявності механічних бар'єрів в порожнині рота, глотки і стравоходу (пухлини і стриктури);

– станах, що супроводжуються підвищеним катаболізмом (сепсис, опікова хвороба, політравма);

– анорексії будь-якого походження.

Зондове харчування протипоказане при:

– порушеннях пасажу і всмоктування в тонкій кишці;

– гострій кровотечі з верхніх відділів шлунково-кишкового тракту;

– неусувній блювоті і діареї;

– динамічній кишковій непрохідності;

– парезі кишечника після хірургічних втручань;

– аномалії розвитку шлунково-кишкового тракту;

  • ішемії кишок, неспроможності кишкового анастомозу.

Якщо зонд встановлюється в шлунок, то проведення його нічим не відрізняється технічно від методики, що описана для промивання шлунку. Тільки з метою харчування встановлюють зонд меншого діаметру – 0,3 – 0,5 см на відміну від товстого (1,0 см) зонду для промивання шлунку. Інтестінальні зонди можливо встановлювати лише інтраопераційно, хоча в літературі наведені описання методик проведення такого зонду за допомогою езофагогастродуоденоскопії.

Для годування через зонди використовують суміші, приготовлені з рідких продуктів (сливки, молоко, бульйони, яйця, соки) у поєднанні з легкорозчинними (сухе молоко, цукор, крохмаль) або подрібненими (м'ясо, риба, сир) компонентами. Висококалорійні і зручні суміші з продуктів дитячого харчування, спеціальні продукти ентерального харчування (білкові, знежирені), консервовані суміші, що гомогенізують, з натуральних продуктів, а також промислово виготовлені спеціальні фармацевтичні швидкорозчинні суміші з білків, жирів і вуглеводів, наприклад «Берламін», компанії «Берлін-Хемі».

При зондовому харчуванні для звикання до нових умов надходження їжі в перший день вводять 50% добової норми калорій. Далі дозу поступово збільшують, а з четвертого дня дають повний розрахунковий об'єм. Рівномірне надходження їжі протягом доби досягається за допомогою спеціальних насосів, або чітким погодинним розпорядком введення її. Тим самим одночасно попереджають нудоту, блювоту, демпінг-синдром і діарею.

^ Харчування через гастростому починають на другий день після операції. У шлунок за один раз вводять за допомогою шприца Жане або самопливом через воронку, сполучену з трубкою, по 100-150 мл суміші через кожні 2-3 години. Після годування трубку промивають водою і на неї накладають затискувач. Через 5-7 днів можна вводити кашкоподібну їжу по 400-500 мл 4-5 разів на добу. Для приготування сумішей рекомендують ті ж харчові субстрати, які використовують для харчування через зонд.

У зв'язку з тим, що іноді між трубкою і стінкою штучного норицевого ходу спостерігається підтікання шлункового вмісту уздовж трубки, і шкіра навколо мацерується, необхідний ретельний догляд за шкірою біля гастростоми. Після кожного годування в області стоми виконують туалет шкіри, протираючи її ватним або марлевим тампоном, змоченим 0,1-0,5% розчином перманганату калію чи розчином фурациліну 1:5000. Ретельно осушивши шкіру, на її поверхню наносять шар пасти Лассара, судокрему чи цинкової пасти і накладають асептичну пов'язку.

При деяких захворюваннях шлунку (поразка пухлиною, хімічний опік) для харчування накладають ентеростому – штучну норицю з тонкою кишкою (найчастіше – єюностому). Через трубку в кишку вводять харчові суміші, хімічний склад яких наближається до хімусу здорової людини. Спочатку використовують сольовий розчин з додаванням глюкози, яка стимулює всмоктування цих речовин. Через 3-4 дні додають білкові розчини (гидролізін, амінопептід). І, нарешті, останнім етапом пристосовної програми харчування є підключення жирових емульсій (ліпозін) та багатокомпонентних сумішей («Берламін», дитячі харчові суміші).

Догляд за ентеростомою здійснюють аналогічним чином, як і за гастростомою. Найбільшу небезпеку являє неспроможність швів, якими фіксують стінку шлунку або кишки до парієтальної очеревини. В цьому випадку відбувається їх відходження від передньої черевної стінки і затікання шлункового або кишкового вмісту в черевну порожнину з розвитком перитоніту. Лікують таке ускладнення тільки оперативно.

Рідко, але додатково можливо використовувати інший ентеральний спосіб для деяких хворих – годування за допомогою харчувальних клізм. При цьому засобі харчувальні речовини вводяться в пряму кишку. За 1 годину до харчувальної клізми рекомендується провести очисну клізму. Введення в пряму кишку може проводитись за допомогою гумових мікроклізм ємкістю 100 – 150 мл з повільним введенням харчових розчинів або за допомогою краплинного введення з використанням крапельниці, з’єднаної з гумовою трубкою, що вводиться в пряму кишку. Краплинно можна вводити 500 – 1000 мл харчових розчинів із швидкістю 30 – 40 крапель за хвилину. Для харчувальних клізм використовують розчини 5 % глюкози, 0,9 % розчин натрію хлоріду (фізіологічний розчин натрію хлоріду), суміші амінокислот. Для покращання всмоктування температуру сумішей рекомендується доводити до 37 – 40 °С.

При неможливості годування природнім шляхом або через зонд, чи необхідності доповнювати природні шляхи надходження їжі, використовують парентеральне харчування, як найпростіший спосіб постачання організму живильними речовинами під час операції та в післяопераційному періоді. Для цього з окремих харчових речовин складають розчини, куди входять білки, жири, вуглеводи, вода і електроліти, забезпечуючи повне задоволення енергетичних і пластичних потреб організму. При необхідності таке повноцінне висококалорійне харчування (до 3000 Ккал на добу) можна використовувати протягом тривалого (роками) часу. Для введення живильних речовин парентеральним шляхом катетерізіруют магістральні судини, найчастіше вени. Дуже рідко, але можливо використовувати з цією метою інші судини (артерії, лімфатичні), а також вводити розчини повільно підшкірно, внутрішньом’язово, та в сучасній медичній практиці ці шляхи майже не використовують.

Сучасні препарати для парентерального харчування представлені найчастіше амінокислотними препаратами та сумішами їх з іншими харчовими складовими. Амінокислоти, на відміну від білків, не володіють ні видовою, ні тканинною специфічністю. Їх розчини в чистому вигляді, а також гидролізати білків при достатньому ступені гідролізу і очищення, не повинні викликати побічних ефектів, що зумовлені сенсибілізацією. В той же час вони цілком забезпечують потребу організму в білках. Для повноцінного білкового харчування необхідно, щоб отримані препарати містили набір амінокислот, зокрема, незамінні амінокислоти, включаючи тріптофан.

Препарати, що існують в сьогоденні, для парентерального білкового харчування представлені гидролізатами, що отримуються з білків крові великої рогатої худоби (розчин гидролізіна, фібріносол) і людини (амінокровін, інфузамін), з казеїну і інших білків (гідролізат казеїну, амінотроф, амікин), а також препаратами, сумішами "чистих" амінокислот (поліамін, альвезін та інші). Іноді амінокислоти використовують у поєднанні з розчинами глюкози, жировими емульсіями, вітамінами. Також для парентерального харчування іноді використовують препарати крові, в першу чергу плазму, але це занадто дорого.

1   2   3   4   5   6   7   8   9   10   11

Похожие:

Міністерство освіти і науки України Міністерство охорони здоров ׳ я України Центральний методичний кабінет з вищої медичної освіти Донецький національний медичний університет ім. М. Горького Догляд за хірургічними хворими (навчальний посібник) iconМіністерство освіти і науки України Міністерство охорони здоров ׳ я України Центральний методичний кабінет з вищої медичної освіти Донецький національний медичний університет ім. М. Горького Догляд за хірургічними хворими (навчальний посібник)
Колектив авторів: В. В.Іващенко, Є. Р. Балацький, В. С. Ковальчук, О.І. Ніколаєв, Ю.І. Журавльова, А. В.Іващенко, М. А. Койко
Міністерство освіти і науки України Міністерство охорони здоров ׳ я України Центральний методичний кабінет з вищої медичної освіти Донецький національний медичний університет ім. М. Горького Догляд за хірургічними хворими (навчальний посібник) iconМіністерство освіти І науки україни донецький національний університет економіки І торгівлі

Міністерство освіти і науки України Міністерство охорони здоров ׳ я України Центральний методичний кабінет з вищої медичної освіти Донецький національний медичний університет ім. М. Горького Догляд за хірургічними хворими (навчальний посібник) iconМіністерство освіти І науки, молоді та спорту україни державний вищий навчальний заклад «донецький національний технічний унівеpситет»

Міністерство освіти і науки України Міністерство охорони здоров ׳ я України Центральний методичний кабінет з вищої медичної освіти Донецький національний медичний університет ім. М. Горького Догляд за хірургічними хворими (навчальний посібник) iconМіністерство освіти І науки україни міністерство освіти І науки автономної республіки крим республіканський вищий навчальний заклад „кримський гуманітарний університет” (М. Ялта) інститут філології, історії та мистецтв
Курсові та випускні кваліфікаційні роботи (квкр) необхідно оформлювати відповідно до державного стандарту України, яким є наступний...
Міністерство освіти і науки України Міністерство охорони здоров ׳ я України Центральний методичний кабінет з вищої медичної освіти Донецький національний медичний університет ім. М. Горького Догляд за хірургічними хворими (навчальний посібник) iconО. В. Мельников технологія плоского офсетного друку
Міністерство освіти І науки україни науково-методичний центр вищої освіти поліграфічний технікум української академії друкарства
Міністерство освіти і науки України Міністерство охорони здоров ׳ я України Центральний методичний кабінет з вищої медичної освіти Донецький національний медичний університет ім. М. Горького Догляд за хірургічними хворими (навчальний посібник) iconМіністерство освіти І науки, молоді та спорту україни державний вищий навчальний заклад «донецький національний технічний унівеpситет» Інститут інформатики І штучного інтелекту

Міністерство освіти і науки України Міністерство охорони здоров ׳ я України Центральний методичний кабінет з вищої медичної освіти Донецький національний медичний університет ім. М. Горького Догляд за хірургічними хворими (навчальний посібник) iconМіністерство освіти І науки україни національний педагогічний університет
Кафедра теорії І методики технологічної освіти, креслення та комп’ютерної графіки
Міністерство освіти і науки України Міністерство охорони здоров ׳ я України Центральний методичний кабінет з вищої медичної освіти Донецький національний медичний університет ім. М. Горького Догляд за хірургічними хворими (навчальний посібник) iconМіністерство освіти І науки, молоді та спорту україни національний університет «юридична академія україни імені ярослава мудрого»

Міністерство освіти і науки України Міністерство охорони здоров ׳ я України Центральний методичний кабінет з вищої медичної освіти Донецький національний медичний університет ім. М. Горького Догляд за хірургічними хворими (навчальний посібник) iconМіністерство освіти і науки України Донецький національний університет економіки і торгівлі імені Михайла Туган-Барановського
Програму розглянуто і обговорено на засіданні кафедри маркетингу та комерційної справи ( протокол від " " 2009р. )
Міністерство освіти і науки України Міністерство охорони здоров ׳ я України Центральний методичний кабінет з вищої медичної освіти Донецький національний медичний університет ім. М. Горького Догляд за хірургічними хворими (навчальний посібник) iconМіністерство освіти і науки, молоді та спорту України Глухівський національний педагогічний університет імені Олександра Довженка
Затверджено радою факультету природничої і фізико-математичної освіти протокол № від 2012 р
Міністерство освіти і науки України Міністерство охорони здоров ׳ я України Центральний методичний кабінет з вищої медичної освіти Донецький національний медичний університет ім. М. Горького Догляд за хірургічними хворими (навчальний посібник) iconМіністерство освіти і науки, молоді на спорту України Таврійський національний університет ім. В.І. Вернадського

Вы можете разместить ссылку на наш сайт:
Документы


При копировании материала укажите ссылку ©ignorik.ru 2015

контакты
Документы