Міністерство освіти і науки України Міністерство охорони здоров ׳ я України Центральний методичний кабінет з вищої медичної освіти Донецький національний медичний університет ім. М. Горького Догляд за хірургічними хворими (навчальний посібник) icon

Міністерство освіти і науки України Міністерство охорони здоров ׳ я України Центральний методичний кабінет з вищої медичної освіти Донецький національний медичний університет ім. М. Горького Догляд за хірургічними хворими (навчальний посібник)


НазваниеМіністерство освіти і науки України Міністерство охорони здоров ׳ я України Центральний методичний кабінет з вищої медичної освіти Донецький національний медичний університет ім. М. Горького Догляд за хірургічними хворими (навчальний посібник)
страница4/11
Размер0.51 Mb.
ТипДокументы
1   2   3   4   5   6   7   8   9   10   11

^ 2.1.2. Основи асептики та антисептики.

Асептика – це комплекс заходів, що спрямовані на попередження попадання мікроорганізмів в рану. В спростованому вигляді можна навести два основних принципи асептики: 1) все, що торкається рани (руки медичного персоналу, інструменти, перев’язувальний матеріал, операційна білизна, медичні прилади, тощо), має бути стерильним; 2) розмежування потоків хворих без гнійно-запальних захворювань чи ускладнень та хворих з гнійно-запальними захворюваннями чи ускладненнями для попередження перехресного інфікування.

Антисептика – це комплекс заходів, що спрямовані на боротьбу з мікроорганізмами, що вже потрапили в хірургічну рану.

Серед всіх асептичних та антисептичних заходів слід відокремлювати два основних поняття – дезінфекція та стерилізація.

Дезінфекція – це комплекс асептичних та антисептичних заходів направлених на знищення мікроорганізмів. В лікувально-профілактичних закладах використовуються наступні методи дезінфекції:

1. Хімічні (застосовуються хімічні препарати у вигляді водних розчинів, емульсій, суспензій, порошків, таблеток, аерозолів, а також форми пролонгованої дії – лакофарбові покриття для поверхонь приміщень, меблів, обладнання, антимікробні покриття у вигляді плівок).

2. Фізичні (протимікробний вплив ультрафіолетового опромінювання, ультразвуку, дія високої температури).

3. Механічні (провітрювання, вологі прибирання, вентиляція, прання).

4. Комбіновані (використання перелічених методів в різних поєднаннях. Наприклад, вологе прибирання – фізичний метод – завжди використовується з хімічним – розчинами дезінфектантів).

Дезінфекція найчастіше проводиться з використанням хімічних засобів обробки (хімічних дезінфектантів, або хімічних антисептиків), але для деяких цілей, наприклад, для обробки повітря, використовуються променеві (ультрафіолетові бактерицидні лампи) методи дезінфекції. Дезінфекційну обробку медичних приладів та інструментарію багаторазового використання проводять перед стерилізацією безпосередньо після використання його.

Стерилізація – це комплекс асептичних та антисептичних заходів направлених на знищення мікроорганізмів та їх спор. Тобто стерилізація забезпечує найбільш повне знищення всіх форм мікроорганізмів на відміну від дезінфекції, але для деяких об’єктів зовнішнього середовища, організму людини стерилізаційні заходи або недоцільні, або неможливі. Так, недоцільно стерилізувати стіни, стелі та підлогу приміщень, чи прилади санітарних вузлів. Неможливо стерилізувати шкіру хворого чи руки хірурга, бо мікроорганізми (сапрофітні, постійні, автохтонні чи резидентні) існують на багато шарів глибше, ніж можлива глибина дії та проникнення асептичних та антисептичних заходів без пошкодження шкіри людини. Тому заходи для обробки шкіри хворого та рук хірурга також доцільно назвати дезінфекційними. Під час операції разом з шкіряними виділеннями (із сальних та потових залоз) мікроорганізми можуть проникнути в операційну рану та визивати інфекції області хірургічного втручання. Тому були розроблені спеціальні методи захисту операційної рани без знищення внутрішньошкіряних мікроорганізмів рук медичного персоналу та шкіри операційного поля.

Види стерилізації:

  1. За допомогою фізичних факторів:

А) сухим гарячим повітрям – сухожарова стерилізація;

Б) паром під тиском – автоклавування;

В) променева стерилізація: іонізуючим опроміненням γ-промінями; ультрафіолетове опромінення, ультразвукове опромінення;

  1. За допомогою хімічних факторів:

А) розчинами антисептиків;

Б) газова стерилізація.

^ Сухожарова стерилізація проводиться в сухожарових шафах, які розміщують в приміщеннях операційно-перев’язувального блоку, в межах хірургічного відділення. Автоклавування проводиться, як правило, в централізованих стерилізаційних відділеннях, що забезпечують стерилізацію паром під тиском для всього лікувального закладу. Доцільність централізації автоклавних приміщень обумовлена небезпечністю методу стерилізації (високий тиск, висока температура пару в стерилізаційних камерах) та необхідністю спеціальної підготовки медичного персоналу для цієї роботи. Із променевих видів стерилізації іонізуюче опромінення γ-промінями використовується лише в промислових умовах, а ультрафіолетове та ультразвукове опромінення може використовуватись і в межах хірургічного відділення. Хімічна стерилізація з використанням антисептиків останнім часом обмежена лише 6 % розчином перекису водню (методом занурення у розчин). Хімічна газова стерилізація проводиться у спеціальних герметичних камерах за допомогою розчину формальдегіду – стерилізація у парах формаліну та з використанням окису етилену.

^ Основні асептичні заходи базуються на попередженні екзогенного шляху інфікування, а тому спрямовані на профілактику повітряно-крапельної, контактної та імплантаційної інфекції.

^ Для профілактики повітряно-крапельної інфекції використовується комплекс заходів переважно організаційного плану, включаючи особливості організації роботи та устрою хірургічного стаціонару, розподіл потоків хворих, та спеціальні методи боротьби з розповсюдженням інфекції в повітрі. Особливості організації роботи та влаштування основних підрозділів хірургічного стаціонару, правила розподілу потоків хворих без гнійно-запальних захворювань чи ускладнень та хворих з гнійно-запальними захворюваннями чи ускладненнями розглянуті у попередньому розділі. Боротьба з розповсюдженням інфекції в повітрі реалізується наступними методами:

  • ^ Носіння масок. Останнім часом використовуються лише маски фільтруючого типу. Такі маски можуть бути багаторазовими, тоді їх виготовляють із марлі 3-х, 4-х та 6 шарів, вони потребують заміни та повторної обробки через кожні 2-3 години використання. Одноразові маски виготовляють із целюлози, вони потребують зміни щогодини після використання. Носіння масок обов’язково в операційній, під час проведення перев’язок, виконання хірургічних маніпуляцій, а під час епідемії вірусних інфекцій маска використовується постійно у всіх приміщеннях при виконанні будь-якої роботи.

  • ^ Вентиляція та провітрювання приміщень. В умовах постійної циркуляції повітря забруднення його мікроорганізмами зменшується приблизно на 30 %. При використанні в приміщеннях кондиціонерів з бактеріальними фільтрами забруднення повітря зменшується до 80 %. З метою очищення повітря операційні обладнуються кондиціонерами з бактеріальними фільтрами та спеціальними вентиляційними отворами, з’єднаними з центральним вентиляційним блоком для створення так званого ламінарного (прямолінійного) потоку повітря. Також звичайна примусова вентиляція із перевищенням притоку повітря над відтоком сприяє кращому очищенню повітря операційних кімнат. Звичайне провітрювання через вікна, що може використовуватися в усіх інших приміщеннях хірургічного відділення, неприпустиме в операційних кімнатах.

  • ^ Обробка повітря бактерицидними лампами. Ультрафіолетове опромінення повітря проводиться за допомогою стаціонарних та пересувних бактерицидних ламп, які розміщують в усіх адміністративно-господарчих приміщеннях хірургічного відділення, а також в реанімаційних та післяопераційних палатах, палатах для хворих з гнійно-запальними захворюваннями чи ускладненнями. Стаціонарні бактерицидні лампи закріплюють на стіні приміщення, як правило, над входом. Пересувні бактерицидні лампи розміщують в центрі приміщення під час дезінфекції. Одна бактерицидна лампа за 2 години роботи в середньому дезінфікує 30 м³ повітря та знищує мікроорганізми на відкритих поверхнях приміщення. Останнім часом отримали поширення бактерицидні ультрафіолетові лампи зачиненого типу, в яких проводиться опромінення потоку повітря, що циркулює через контур лампи примусово за допомогою вентиляторів. Такі лампи дозволяють проводити ультрафіолетове опромінення без припинення роботи в приміщенні. Додатково лампи обладнуються таймером для автоматичного регулювання режиму опромінення на протязі доби. Звичайні відкриті стаціонарні чи пересувні бактерицидні лампи включають в приміщенні, де немає персоналу чи хворих.

  • ^ Особиста гігієна медичного персоналу та хворих також відіграє важливу роль в профілактиці розповсюдженням інфекції в повітрі та включає санітарну обробку хворих під час надходження до хірургічного стаціонару, регулярну заміну постільної та натільної білизни, та виконання певних гігієнічних заходів з боку персоналу. Так співробітники хірургічного відділення повинні носити спеціальний медичний одяг та взуття, виконувати правила особистої гігієни. Кожні 6 місяців співробітники проходять бактеріологічне обстеження для виявлення носіїв метицилін (оксацилін) резистентних штамів золотистого стафілококу (St. aureus) (MRSA) в носоглотці. При виявленні носіїв MRSA такі співробітники тимчасово, на протязі 4-5 діб, не працюють, їм проводиться санація носоглотки антисептиками, ультрафіолетове її опромінення, ополіскування ротової порожнини, після чого проводиться повторне бактеріологічне дослідження.

^ Наступна група асептичних заходів спрямована на профілактику контактної інфекції. Цей напрямок асептики можна вважати найважливішим, бо саме він спрямований на виконання основного принципу – «все, що торкається рани, має бути стерильним». Такий шлях інфікування і називається контактним, бо контамінація (перехід мікроорганізмів-збудників до макроорганізму) відбувається під час контакту (торкання) будь-якого нестерильного об’єкту з операційною раною хворого. Це основний шлях виникнення інфекції області хірургічного втручання. Основні об’єкти, що контактують з операційною раною це – хірургічний інструментарій, перев’язувальний матеріал та операційна білизна, руки хірурга, а також шкіра самого хворого. Для кожного з цих об’єктів існують свої правила дезінфекції та стерилізації.

^ Обробка хірургічного інструментарію. Хірургічний інструментарій може бути одноразового та багаторазового використання. Інструментарій одноразового використання проходить стерилізацію у промислових умовах найчастіше за допомогою іонізуючого опромінення (γ-проміні) чи газовим методом (окис етилену). Інструментарій багаторазового використання в хірургічному відділенні проходить кілька етапів обробки:

  • після використання під час операції чи перев’язки інструментарій замочується у дезінфікуючому розчині для знезараження;

  • миття щітками в дезінфікуючому розчині;

  • змивання проточною водою дезінфектанту та ополіскування дистильованою водою;

  • висушування (проводиться або на серветках природним шляхом, або в сухожаровій шафі, що обладнана вентилятором для висушування вологого інструментарію);

  • контроль якості передстерилізаційної обробки – використовують реактиви, що реагують, змінюючи колір, із залишками крові (бензилбензидин), або з дезінфектантами (фенолфталеїн);

  • стерилізація – автоклавуванням, сухим жаром, у парах формаліну, окисом етилену, або в 6,0 % розчині перекису водню – вибір способу стерилізації залежить від матеріалу, з якого виготовлений інструментарій, щоб зберегти його цілісність та придатність. Наприклад, стерилізація металевих виробів можлива всіма з перерахованих способів, гумові та пластмасові вироби чи складові частини інструментарію не можна стерилізувати сухим жаром, інструментарій з оптичними елементами можна стерилізувати тільки газовими способами.

^ Обробка перев’язувального матеріалу та операційної білизни (халати, серветки, простирадла, рушники, маски) в непромислових умовах найчастіше проводиться автоклавуванням. Одноразові вироби даної групи можуть в промислових умовах проходити променеву стерилізацію, обробляються окисом етилену та також автоклавуванням.

^ Обробка рук хірурга та шкіри хворого завжди проводиться з використанням хімічних антисептиків. Іноді використовують комбінацію впливу ультразвуку в розчині антисептику для обробки рук, але цей метод не отримав широкого поширення в світі.

^ Для профілактики імплантаційної інфекції необхідна обов’язкова стерилізація всіх матеріалів, що імплантуються в організм людини. Імплантати – це чужерідні синтетичні чи природні матеріали, що імплантуються в організм людини з лікувальною метою. Перелік імплантатів на сьогоднішній день досить великий, бо велика кількість оперативних втручань базується на імплантаційних методиках, наприклад, протезування клапанів серця, суглобів, судин, лікування грижової хвороби, трансплантація органів та інше. Але до цієї ж групи можна віднести і шовний матеріал (а також кліпси, шовні скоби), який також залишається в організмі майже після кожного оперативного втручання і може стати причиною розвитку імплантаційної інфекції. Імплантати, як правило, стерилізуються в промислових умовах променевими чи газовими методами та лише за рідким винятком можуть стерилізуватися в лікарському закладі, наприклад, шовний матеріал може оброблятись автоклавуванням.

Антисептичні заходи в хірургічній практиці розподіляються на чотири основних групи:

  1. Механічна антисептика;

  2. Фізична антисептика;

  3. Біологічна антисептика;

  4. Хімічна антисептика.

Основи механічної, фізичної та біологічної антисептики розглядаються при вивченні загальної хірургії на 3 курсі. Для знання основ догляду за хірургічними хворими доцільно розглянути засоби хімічної антисептики, тому що саме ця група включає основні хімічні препарати для дезінфекції та стерилізації, що використовують в хірургічній практиці.

^ Хімічна антисептика – це знищення мікроорганізмів за допомогою хімічних речовин. Основні вимоги до цих препаратів – здатність негативно впливати на мікроорганізми, безпека для персоналу і хворих. Негативний вплив на мікроорганізми розподіляється на бактерицидний (здатність знищувати мікроорганізми), бактеріостатичний (здатність припинення розмноження мікроорганізмів) та спороцидний (здатність знищувати спори мікроорганізмів) ефекти. Зрозуміло, що найбільш ефективні антисептики із спороцидною дією, але разом з ефективністю, як правило, зростає токсичний вплив на макроорганізм.

^ Хімічні антисептики за призначенням розподілені на кілька груп:

  • Дезінфікуючі засоби – використовують для обробки інструментарію перед стерилізацією та приладів, миття стін, підлоги, обробки предметів догляду та інше;

  • Антисептичні речовини – використовують зовнішньо для обробки шкіри, слизових оболонок, рук хірурга, промивання ран;

  • Хіміотерапевтичні препарати – вводяться всередину організму та проявляють резорбтивну дію з бактеріостатичним ефектом.

Основні групи хімічних антисептиків:

  • А) Група галоїдів. Препарати йоду (спиртовий розчин, водний розчин, розчин у полівінілпіролідоні, розчин у гліцерині) використовують для обробки шкіри, слизових оболонок, ран. Хлорвмісні сполуки («Альдезі», «Беламін», «Білка», «Клорос», «Хлорамин Б», «Гіпохлорит натрію») використовують переважно як дезінфікуючі засоби. Хлорвмісні сполуки володіють високою антимікробною активністю по відношенню до бактерій, вірусів, грибів, спор, а також відбілюючими та дезодоруючими властивостями. Однак, ці засоби є екологічно небезпечними. Мають токсичний вплив на медперсонал та пацієнтів, метали при взаємодії з ними піддаються корозії, тканини відбілюються та руйнуються.

  • ^ Б) Сполуки, що містять активний кисень. Найчастіше використовується перекис водню та його похідні («Віркон», «ПВК», «Пемос-1», «Пероксимед», «Перформ» тощо). Перекис водню має майже універсальну протимікробну дію. До неї чутливі грам-позитивні та грам-негативні бактерії, віруси, багато патогенних грибів. Позитивними якостями є також відсутність запаху, екологічна чистота, можливість використання його для перед стерилізаційного очищення та стерилізації предметів медичного призначення (6 % розчин), обробки ран (3 % розчин). Однак необхідно знати, що препарат швидко розкладається на світлі, при взаємодії з металами, органічними речовинами, лугами. Тому в органічних субстратах протимікробна активність його знижується. Перманганат калію використовують як антисептик для зовнішнього застосування для промивання ран, слизових оболонок.

  • ^ В) Альдегіди. До цієї групи відносяться речовини, що містять глутаровий альдегід («Глутарал», «Дюльбак», «Сайдекс», «Секусепт»), формоловий альдегід («Формалін»), янтарний альдегід («Гігасепт ФФ»). Вони мають високу антимікробну дію по відношенню до бактерій, вірусів, грибів, а також виражену спороцидну дію, не змінюють оброблювані об’єкти. Але мають високу токсичну дію, фіксують органічні забруднення, тому перед дезінфекцією їх необхідно видаляти. За останні роки з’явились нові засоби, які крім альдегідів містять четвертинні амонієві сполуки, гуанідіни, неіоногенні поверхнево-активні речовини, які надають їм миючих властивостей та дещо знижують токсичність («Аламінол», «Біанол», «Лізоформін 3000», «Секусепт-Форте» тощо).

  • ^ Г) Феноли. Ці засоби мають бактерицидну та бактеріостатичну дію на всі види грам-позитивних та грам-негативних бактерій, гриби, віруси та найпростіші. Але вони не володіють спороцидною дією, інактивуються органічними матеріалами, роз’їдають гуму та деякі пластмаси. Застосовуються досить рідко. Найчастіше використовується карболова кислота.

  • ^ Д) Спирти (етиловий, пропіловий, ізопропіловий) використовуються найчастіше як антисептики для шкіри. До спіртвмісних сполук відносяться «АХД-2000», «Бациллос плюс», «Велтасепт», «Декосепт», «Мікроцид ліквід», «Кутасепт», «Стерілліум» тощо. Вони мають здатність фіксувати кров та інші органічні субстрати. Не мають спороцидної дії, інактивуються органічними матеріалами, приводять до розбухання та підвищення твердості гуми, пластмас. Крім спирту, як основи, до їх складу добавляють хлоргексидин або четвертинні амонієві сполуки.

  • ^ Е) Катіонні поверхнево-активні речовини. Препарати цієї групи з’явились на ринку медпрепаратів досить недавно, до них відносять: четвертинні амонієві сполуки («Дезефект», «Лізетол», Ніка-екстра», «Септабік»), солі амінів («Деконекс 53ІН», «Мікробак-Форте»), похідні гуанідінів («Біофор-1», «Демос», «Плівасепт», «Полісепт» тощо). Ці препарати мають високу бактерицидну дію, володіють оптимальним поєднанням миючих та дезінфікуючих властивостей. Добре розчиняються у воді, не мають різкого запаху, не викликають корозії металів, безпечні при інгаляційному впливі, можуть використовуватись в присутності пацієнтів та персоналу. Використовуються найчастіше для дезінфекції приміщень та інструментарію, медичних приладів. Недоліком даної групи є відсутність спороцидної дії.

Існує ще досить велика кількість хімічних антисептиків (барвники, солі важких металів, луги, кислоти, детергенти, похідні мірамістіну, нітрофурани, похідні 8-оксихіноліну, похідні хіноксаліну, похідні нітроімідазолу, сульфаніламіди, препарати рослинного та природного походження), які в першу чергу використовуються для лікування ран та вивчаються на курсі загальної хірургії.


^ 2.1.3. Інфекційний контроль в хірургії.

Інфекційний контроль – це комплекс організаційних, профілактичних та протиепідемічних заходів, спрямованих на попередження виникнення внутрішньолікарняної інфекції, що базуються на результатах епідеміологічної діагностики. Епідеміологічна діагностика, або епідеміологічний нагляд – це система моніторингу за епідемічним процесом (носійство, захворюваність, летальність), факторами та умовами, що впливають на їх виникнення та розповсюдження.

^ До основних організаційних заходів інфекційного контролю відносять виявлення носіїв патогенного стафілококу серед співробітників хірургічного відділення. До роду Staphylococcus відносять St. aureus, St. epidermidis, St. saprophyticus. Найважливіше значення в виникненні гнійно-септичних захворювань має St. aureus. Кожен співробітник, що поступає до роботи в лікувально-профілактичний заклад, проходить медичний огляд, який включає огляд стоматолога та оторіноларінголога та бактеріологічне дослідження слизу переднього відділу носу для виявлення St. aureus. В наступному кожні 6 місяців співробітники лікувально-профілактичного закладу проходять планове бактеріологічне обстеження слизу переднього відділу носу. Взяття матеріалу в хірургічному відділенні проводить старша операційна сестра за допомогою стерильного ватного тампону з обох половин носу. Посів матеріалу на поживне середовище проводиться не пізніше 2 годин після його взяття. Результати дослідження фіксуються в спеціальному журналі. При виявленні носіїв St. aureus вони проходять курс санації як вказано в розділі 2.1.2 (особиста гігієна медичного персоналу та хворих). Виявлених носіїв беруть на диспансерний облік у оторіноларінголога, тому що досить часто вони хворіють на алергічні чи хронічні запальні захворювання дихальних шляхів, що може вимагати спеціального лікування. Слід пам’ятати, що при відсутності ефекту лікування хронічних запальних захворювань верхніх дихальних шляхів чи ротової порожнини медичних працівників слід перевести на іншу роботу.

^ До основних профілактичних заходів інфекційного контролю відносять мікробіологічне дослідження об’єктів операційно-перев’язувального блоку, повітря, (проводиться кожний місяць), інструментарію, перев’язувального матеріалу, операційної білизни, рук хірургів та шкіри операційного поля (проводиться щотижня). Дослідження цих об’єктів виконують співробітники бактеріологічної лабораторії лікувального закладу. Взяття проб на стерильність проводить операційна сестра під керівництвом співробітника бактеріологічної лабораторії.

^ Протиепідемічні заходи полягають в ізоляції хворих з високо контагіозними інфекційними хірургічними захворюваннями (бешиха, анаеробна клостридіальна чи неклостридіальна інфекція), в радикальній обробці вогнищ гнійного запалення, в підтриманні санітарно-гігієнічного режиму в хірургічному відділенні.

Одним із важливих показників інфекційного контролю та якості підтримання санітарно-гігієнічного режиму в хірургічному відділенні є фоновий рівень захворюваності на інфекції області хірургічного втручання (див. 2.1.1). Фоновий рівень захворюваності на інфекції області хірургічного втручання – це мінімальний рівень захворюваності на інфекції області хірургічного втручання, який притаманний певному стаціонару. Фоновий рівень захворюваності встановлюється на підставі епідеміологічного спостереження (не менше 3-х років) та епідеміологічного аналізу. Перевищення фонового рівня захворюваності свідчить про епідемічне неблагополуччя в стаціонарі та можливе виникнення спалаху інфекцій області хірургічного втручання, що потребує ретельного аналізу та перегляду протиепідемічних заходів.

1   2   3   4   5   6   7   8   9   10   11

Похожие:

Міністерство освіти і науки України Міністерство охорони здоров ׳ я України Центральний методичний кабінет з вищої медичної освіти Донецький національний медичний університет ім. М. Горького Догляд за хірургічними хворими (навчальний посібник) iconМіністерство освіти і науки України Міністерство охорони здоров ׳ я України Центральний методичний кабінет з вищої медичної освіти Донецький національний медичний університет ім. М. Горького Догляд за хірургічними хворими (навчальний посібник)
Колектив авторів: В. В.Іващенко, Є. Р. Балацький, В. С. Ковальчук, О.І. Ніколаєв, Ю.І. Журавльова, А. В.Іващенко, М. А. Койко
Міністерство освіти і науки України Міністерство охорони здоров ׳ я України Центральний методичний кабінет з вищої медичної освіти Донецький національний медичний університет ім. М. Горького Догляд за хірургічними хворими (навчальний посібник) iconМіністерство освіти І науки україни донецький національний університет економіки І торгівлі

Міністерство освіти і науки України Міністерство охорони здоров ׳ я України Центральний методичний кабінет з вищої медичної освіти Донецький національний медичний університет ім. М. Горького Догляд за хірургічними хворими (навчальний посібник) iconМіністерство освіти І науки, молоді та спорту україни державний вищий навчальний заклад «донецький національний технічний унівеpситет»

Міністерство освіти і науки України Міністерство охорони здоров ׳ я України Центральний методичний кабінет з вищої медичної освіти Донецький національний медичний університет ім. М. Горького Догляд за хірургічними хворими (навчальний посібник) iconМіністерство освіти І науки україни міністерство освіти І науки автономної республіки крим республіканський вищий навчальний заклад „кримський гуманітарний університет” (М. Ялта) інститут філології, історії та мистецтв
Курсові та випускні кваліфікаційні роботи (квкр) необхідно оформлювати відповідно до державного стандарту України, яким є наступний...
Міністерство освіти і науки України Міністерство охорони здоров ׳ я України Центральний методичний кабінет з вищої медичної освіти Донецький національний медичний університет ім. М. Горького Догляд за хірургічними хворими (навчальний посібник) iconО. В. Мельников технологія плоского офсетного друку
Міністерство освіти І науки україни науково-методичний центр вищої освіти поліграфічний технікум української академії друкарства
Міністерство освіти і науки України Міністерство охорони здоров ׳ я України Центральний методичний кабінет з вищої медичної освіти Донецький національний медичний університет ім. М. Горького Догляд за хірургічними хворими (навчальний посібник) iconМіністерство освіти І науки, молоді та спорту україни державний вищий навчальний заклад «донецький національний технічний унівеpситет» Інститут інформатики І штучного інтелекту

Міністерство освіти і науки України Міністерство охорони здоров ׳ я України Центральний методичний кабінет з вищої медичної освіти Донецький національний медичний університет ім. М. Горького Догляд за хірургічними хворими (навчальний посібник) iconМіністерство освіти І науки україни національний педагогічний університет
Кафедра теорії І методики технологічної освіти, креслення та комп’ютерної графіки
Міністерство освіти і науки України Міністерство охорони здоров ׳ я України Центральний методичний кабінет з вищої медичної освіти Донецький національний медичний університет ім. М. Горького Догляд за хірургічними хворими (навчальний посібник) iconМіністерство освіти І науки, молоді та спорту україни національний університет «юридична академія україни імені ярослава мудрого»

Міністерство освіти і науки України Міністерство охорони здоров ׳ я України Центральний методичний кабінет з вищої медичної освіти Донецький національний медичний університет ім. М. Горького Догляд за хірургічними хворими (навчальний посібник) iconМіністерство освіти і науки України Донецький національний університет економіки і торгівлі імені Михайла Туган-Барановського
Програму розглянуто і обговорено на засіданні кафедри маркетингу та комерційної справи ( протокол від " " 2009р. )
Міністерство освіти і науки України Міністерство охорони здоров ׳ я України Центральний методичний кабінет з вищої медичної освіти Донецький національний медичний університет ім. М. Горького Догляд за хірургічними хворими (навчальний посібник) iconМіністерство освіти і науки, молоді та спорту України Глухівський національний педагогічний університет імені Олександра Довженка
Затверджено радою факультету природничої і фізико-математичної освіти протокол № від 2012 р
Міністерство освіти і науки України Міністерство охорони здоров ׳ я України Центральний методичний кабінет з вищої медичної освіти Донецький національний медичний університет ім. М. Горького Догляд за хірургічними хворими (навчальний посібник) iconМіністерство освіти і науки, молоді на спорту України Таврійський національний університет ім. В.І. Вернадського

Вы можете разместить ссылку на наш сайт:
Документы


При копировании материала укажите ссылку ©ignorik.ru 2015

контакты
Документы