Міністерство освіти і науки України Міністерство охорони здоров ׳ я України Центральний методичний кабінет з вищої медичної освіти Донецький національний медичний університет ім. М. Горького Догляд за хірургічними хворими (навчальний посібник) icon

Міністерство освіти і науки України Міністерство охорони здоров ׳ я України Центральний методичний кабінет з вищої медичної освіти Донецький національний медичний університет ім. М. Горького Догляд за хірургічними хворими (навчальний посібник)


НазваниеМіністерство освіти і науки України Міністерство охорони здоров ׳ я України Центральний методичний кабінет з вищої медичної освіти Донецький національний медичний університет ім. М. Горького Догляд за хірургічними хворими (навчальний посібник)
страница5/11
Размер0.51 Mb.
ТипДокументы
1   2   3   4   5   6   7   8   9   10   11

^ 2.2. Підтримання санітарно-гігієнічного режиму в операційній, види її прибирання.

Частково загальні правила підтримання санітарно-гігієнічного режиму в операційній наведені в розділі 1.2.2. Слід додати, що вентиляційна система операційної повинна забезпечувати, як мінімум, 20 обмінів повітря за годину, з яких 4 повинні бути із свіжого повітря. Все рециркулююче чи свіже повітря перед попаданням в операційну повинно проходити через централізовані фільтри, які встановлені в вентиляційній кімнаті. Необхідно проводити бактеріологічний контроль за фільтрами та вчасно їх замінювати при бактеріологічному чи пиловому забрудненні. В операційній необхідно підтримувати підвищений тиск повітря по відношенню до інших приміщень. Для цього всі двері доцільно тримати закритими, особливо після початку оперативного втручання, виключаючи тільки випадки необхідного переміщення персоналу, обладнання чи хворого. Підтримання комфортної температури (19 – 22° С) забезпечується за допомогою кондиціонерів. Прибирання проводиться обов’язково між кожним оперативним втручанням.

Окремої уваги заслуговують особливості прибирання операційно-перев’язувального блоку.

Існує 4 види прибирань в операційній та перев’язувальній:

  1. Попереднє прибирання;

  2. Поточне прибирання;

  3. Заключне прибирання;

  4. Генеральне прибирання.

Попереднє прибирання проводиться двічі на день – перед початком робочого дня (проводиться нічною зміною) та після закінчення робочого дня (проводиться денною зміною). Прибираються всі горизонтальні поверхні операційної, а також лампи, фартухи з використанням розчинів дезінфікуючих речовин (1,0 % розчин хлораміну, 0,2 % розчин хлорантоїну, 0,2 % розчин сульфохлорантоїну та інші) двічі з інтервалом 15 хвилин. Після цього миється підлога з використанням аналогічних дезрозчинів. По завершенні включаються бактерицидні лампи на 1 годину.

^ Поточне прибирання проводиться під час виконання операцій та хірургічних маніпуляцій. Молодша медична сестра проводить прибирання використаного матеріалу, витирає кров та інші забруднення, що випадково попали на підлогу, обладнання.

^ Заключне прибирання проводиться після виконання операцій та хірургічних маніпуляцій. Для дезрозчинів використовують ємкості за призначенням для окремого прибирання. Забруднену білизну складають в чохли для забрудненої білизни та розбирають в окремій кімнаті. Операційні столи, стільці, лампи, горизонтальні поверхні протирають дезрозчином (3,0 % розчином хлораміну, 0,2 % розчином хлорантоїну, 0,5 % розчином сульфохлорантоїну) двічі з інтервалом 15 хвилин. Фартухи, клейонки замочують в такому ж дезрозчині на 1 годину, а після цього ополіскують проточною водою. Підлогу миють тим же дезрозчином. Сміття заливають дезрозчином (10 % розчином освітленого хлорного вапна, 3,0 % розчином хлораміну, 0,2 % розчин хлорантоїну, 0,5 % розчин сульфохлорантоїну) на 2 години після чого виносять для утилізації. По завершенні прибирання включаються бактерицидні лампи на 1 годину.

^ Генеральне прибирання проводиться за планом 1 раз на тиждень, або при необхідності після забруднення операційної при виконанні втручань з приводу розповсюджених гнійних інфекційних уражень (волога гангрена, анаеробна інфекція, перитоніт та інші). При цьому приміщення операційної максимально звільняється від пересувного обладнання, медикаментів. Все обладнання відсувається від стін чи виноситься. Для проведення прибирання медичний персонал миє руки, надягає чисті халати, взуття, респіратор (чи маски), захисні окуляри, фартухи, гумові рукавички. Дезрозчином (5,0 % розчином хлораміну, 0,2 % розчином хлорантоїну, 0,5 % розчином сульфохлорантоїну, розчином дезактіну, розчином лізоформіну та іншими) ретельно обробляються всі горизонтальні та вертикальні поверхні операційної, в тому числі стеля, стіни та заливається підлога. Операційна зачиняється на 1 годину. Використаний медичний одяг, дрантя замочуються в дезрозчині на 1 годину. Через годину медичний персонал переодягається знову в чистий одяг. Після годинної експозиції всі поверхні протираються стерильною серветкою з чистою водою. Після прибирання на протязі 2 годин включаються бактерицидні лампи, а на завершення приміщення провітрюється на протязі 15 хвилин.

Контроль якості прибирання проводиться старшою сестрою відділення та старшою сестрою операційного блоку. Про проведення генерального прибирання робиться запис в спеціальному журналі (приклад заповнення наведений в таблиці 2.2.1). Графік генеральних прибирань повинен бути розміщений у всіх приміщеннях операційно-перев’язувального блоку.


Таблиця 2.2.1. Журнал обліку проведення генеральних прибирань

(приклад заповнення)

Найменування

приміщення

Дата проведення

згідно з графіком

Фактична дата

проведення

^ Хід проведення генерального прибирання

Прізвище того хто проводить прибирання

Прізвище та підпис того хто контролював прибирання

Початок прибирання

Дезінфекція (час експозиції, дезрозчин, спосіб його нанесення)

Промивання чистою водою (час)

Бактерицидне опромінення

Провітрювання

Кінець прибирання

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

Оперзал № 1

21.07.09

21.07.09

08.00

З 08.30 до 9.30 0,2 % дезактін, зрошування

З 09.30 до 09.45

З 09.45 до 11.45

З 11.45 до 12.00

12.15

Лещук

Клімаш

Перев’язувальна

23.07.09

23.07.09

09.00

З 09.30 до 10.30 0,2 % дезактін, протирання

З 10.30 до 10.45

З 10.45 до 12.45

З 12.45 до 13.00

13.15

Чумак

Антіпова



^ 2.3. Організація роботи чистої та гнійної перев’язувальної, особливості догляду за хворими з гнійною патологією. Утилізація перев’язувального матеріалу.

В перев’язувальні кімнати (для хворих без гнійних ускладнень чи запальних захворювань – «чиста» перев’язувальна, та для хворих з гнійними ускладненнями та запальними хірургічними захворюваннями – «гнійна» перев’язувальна), згідно графіку роботи, призначується медична сестра та молодша медична сестра з операційно-перев’язувального блоку на робочій день. Як правило, під наглядом лікуючого лікаря-хірурга палати виконуються спочатку перев’язки хворих без гнійних ускладнень чи запальних захворювань. Проста зміна пов’язки у таких хворих можлива і без участі хірурга та виконується медичною сестрою після відповідних розпоряджень лікуючого лікаря. Медичний персонал перев’язувальних щоденно змінює одяг перед початком робочого дня. Обов’язково під час всіх перев’язок наявність повного медичного одягу (халати, шапочки, маски) у медичного персоналу та спостерігаючих за перев’язкою (лікарі, консультанти, студенти). Перев’язки можуть проводитись як в перев’язувальній кімнаті так і в палаті, де перебуває хворий (на місці), в залежності від стану хворого. На першу добу після операції та у важких хворих заміна пов’язки найчастіше проводиться в палаті.

Перев’язки у хворих з гнійними ускладненнями та запальними хірургічними захворюваннями завжди проводяться з участю або під наглядом лікуючого лікаря чи завідуючого відділенням. Слід пам’ятати, що огляд кожного хворого завідуючим відділенням проводиться обов’язково під час надходження та безпосередньо перед виписуванням з хірургічного стаціонару. Існують певні обов’язкові правила роботи в «гнійній» перев’язувальній та проведення перев’язок у хворих з гнійними ускладненнями та запальними хірургічними захворюваннями. Так, окрім повного медичного одягу, медична сестра під час перев’язок одягає спеціальний захисний фартух та медичні рукавички (латексні, тактилонові, неопренові). Після кожної перев’язки фартух молодшою медичною сестрою обробляється дезінфікуючим розчином, проводиться зміна медичних рукавичок.

Перев’язки у хворих з гнійними ускладненнями та запальними хірургічними захворюваннями проводять у певній послідовності, спочатку від найменш до найбільш контагіозних захворювань. Останніми вважаються захворювання, що легко передаються контактним шляхом, наприклад, бешиха чи анаеробні інфекції. Такі хворі взагалі відмежовуються в окремих палатах (боксах) від інших хворих хірургічного відділення. Після проведення перев’язки у таких хворих обов’язково проводиться генеральне прибирання кімнати.

Весь перев’язувальний матеріал використовують одноразово, після чого його збирають в окремі ємкості, заливають дезінфікуючим розчином чи стерилізують в автоклаві та знищують у спеціально відведених місцях.


^ Питання для контролю вивчення матеріалу.

  1. Що таке хірургічна інфекція та які умови необхідні для виникнення гнійної інфекції?

  2. Які існують шляхи розповсюдження інфекції в зовнішньому середовищі і в організмі людини та що включає в себе поняття внутрішньолікарняна інфекція?

  3. Які фактори сприяють виникненню інфекцій області хірургічного втручання?

  4. Визначення асептики та антисептики, дезінфекції та стерилізації.

  5. Які існують види стерилізації?

  6. Назвіть основні асептичні заходи, що спрямовані на профілактику повітряно-краплинної, контактної та імплантаційної інфекції.

  7. Які основні групи хімічних антисептиків використовують в хірургічній практиці?

  8. Що таке інфекційний контроль в хірургії, які існують основні заходи інфекційного контролю?

  9. Назвіть види прибирання в приміщеннях операційно-перев’язувального блоку.

  10. Які правила роботи медичного персоналу та чим відрізняється порядок роботи в «чистій» та «гнійній» перев’язувальній кімнаті?



^ Тестові завдання для контролю вивчення матеріалу.

1) У хворого після оперативного втручання на 8 добу виник запальний процес в зоні ушитої рани. Визначите вид інфекції, якщо відомо, що причиною її розвитку стали інфіковані хірургічні шовні нитки?

A. Екзогенна контактна;

B. Ендогенна по продовженню;

C. Екзогенна імплантаційна;

D. Екзогенна повітряно-крапельна;

E. Ендогенна лімфогенна.


2) У хворого на шосту добу після виконання операції з приводу грижової хвороби виникла інфекція області хірургічного втручання (абсцесс післяопераційної рани). Під час епідеміологічного розслідування встановлено, що хворий тривалий час (3 доби) перебував в стаціонарі до операції, антибіотикопрофілактика не проводилась. До якої групи факторів ризику виникнення інфекції області хірургічного втручання можна віднести встановлені факти?

A. Фактори стану пацієнта;

B. Передопераційні фактори;

C. Операційні фактори;

D. Фактори внутрішнього середовища;

E. Післяопераційні фактори.

3) Чергова медична сестра операційно-перев’язувального блоку підготувала для стерилізації різноманітний інструментарій багаторазового використання. Оберіть серед перерахованих методів стерилізації той що неможливо використовувати для інструментарію з гумовими та пластмасовими складовими частинами.

A. Автоклавування;

B. В сухожаровій шафі;

C. Ультразвуком;

D. В розчині антисептиків;

E. Газова стерилізація.


4) У перев'язувальній після роботи вирішено провести поточне прибирання. Підмели підлогу щіткою, витерли забруднення, обробили дезрозчином перев'язний стіл. Чи правильно проведене прибирання?

A. Так, для поточної прибирання цього досить;

B. Ні, варто обробити стелю і стіни;

C. Ні, підмітати підлогу в операційній і перев'язувальній не можна;

D. Ні, перев'язувальний стіл обробляти дезрозчином не можна;

E. Поточне прибирання в перев'язувальній кімнаті не проводиться.


5) Під час проведення інфекційного контролю та обстеження носоглотки у однієї з молодших медичних сестер операційно-перев’язувального блоку виявлено носійство MRSA. Коли молодша медична сестра може приступити до роботи?

A. Може працювати без обмежень, бо носії MRSA не мають загрози для внутрішньолікарняного інфікування;

B. Не може працювати в операційно-перев’язувальному блоці взагалі, тому що вилікувати носіїв MRSA неможливо;

C. На наступний день після початку лікування;

D. Не раніше ніж через 4-5 діб після початку лікування та негативного повторного бактеріологічного дослідження;

E. Через 3-4 тижні після проведення лікування та повторного бактеріологічного дослідження.


Еталони відповідей до тестових завдань: 1 – C, 2 – B, 3 – B, 4 – C, 5 – D.


^ 3. Гігієна медичного персоналу хірургічних відділень, гігієна тіла хворого, гігієна виділень хворих.

3.1. Гігієна медичного персоналу хірургічних відділень.

Під гігієною медичного персоналу розуміють підтримання зовнішнього вигляду, вибір та носіння комплекту спеціального медичного одягу, взуття, догляд за тілом (а особливо за руками) перед початком роботи, під час та після закінчення роботи.

Підтримання зовнішнього вигляду включає наступні окремі вимоги:

- Загальний вигляд медичного персоналу повинен бути естетично довершеним, строгим та водночас привабливим для зору, що сприяє довіри з боку пацієнтів та їх близьких;

- Волосся повинно прибиратися під шапочку, дуже довге волосся прибирається під халат;

- Нігті повинні бути короткими, довгі нігті перешкоджають виконанню медичних маніпуляцій та процедур, огляду хворого; часте виконання манікюру з обробкою шкіри біля нігтьових ділянок може привести до появи мікротравм та запальних захворювань пальців; використання лаку для нігтів в поєднанні з необхідністю частої обробки рук на протязі робочого дня приводить до розтріскування лаку, що не сприяє адекватному гігієнічному стану рук. Теж саме можна віднести щодо носіння прикрас на руках;

- Одяг та взуття повинні бути чистими;

- Не існує певних вимог щодо використання макіяжу у жінок, але слід пам’ятати про естетичну довершеність при мінімальних витратах.

Вимоги до спеціального медичного одягу та взуття у співробітників хірургічних відділень, а особливо працівників операційно-перев’язувального блоку, дещо відрізняються від вимог до одягу співробітників інших підрозділів лікарського закладу. Так, хірурги, операційні сестри, а також всі особи, що приймають участь в операції, перед операцією приймають гігієнічний душ, надягають комплект операційної білизни (сорочка, штани), змінюють взуття. Перед входом до операційної знімають медичний халат, надягають маску з шапочкою (або, краще, стерильну маску-шолом, що цілком закриває обличчя та голову з шиєю, та має лише розріз для очей), бахіли та проходять до передопераційної, де проводять обробку рук та одягають стерильний халат, рукавички. Строго виконується «правило червоної смуги» – всі, хто входить до операційної за червону смугу, повинні бути одягнені в стерильну білизну.

Звичай носити медичні костюми (аналогічні комплекту операційної білизни) швидко розповсюдився не тільки в хірургічних відділеннях, а і в інших відділеннях лікарських закладів, але слід пам’ятати, що працівники хірургічних відділень змінюють свої комплекти після прання та прасування кожного робочого дня, або одразу після випадкового забруднення під час роботи. Треба знати, що медичний одяг може бути виготовлений із різноманітних матеріалів, але у приміщеннях операційно-перев’язувального блоку, як було вже сказано в розділі 1.2.2, доцільно носити білизну із тканин, що не мають електризуючого ефекту, наприклад, з бавовни.

Взуття медичного персоналу та хворих, що знаходяться в хірургічному відділенні, повинно бути виготовлено з матеріалу, що витримує багаторазову обробку дезінфекційними засобами. Найчастіше використовується шкіряне взуття, але можна носити взуття виготовлене з гуми чи синтетичних пластмас. Під час забруднення, та після завершення робочого дня взуття протирається тампоном з 25 % розчином формаліну чи 40 % розчином оцтової кислоти.

Особливої уваги потребує знання догляду за руками медичного персоналу хірургічних відділень. Доцільно нагадати, що мікрофлора шкіри людини складається із звичайної нормальної (синоніми – постійна, автохтонна, резидентна, сапрофітна) мікрофлори та транзиторної мікрофлори.

^ Нормальна мікрофлора живе та розмножується на шкірі, при цьому 10 – 20 % її може знаходитись у глибоких шарах (сальні, потові залози, волосяні фолікули), що робить неможливим повне її видалення всіма існуючими засобами обробки, можливо лише зменшити її численність на поверхні шкіри. Найчастіше така мікрофлора представлена коагулазонегативними коками, найчастіше Staphylococcus epidermidis, S. hominis, S. Сapitis, Micrococcus luteus. Також постійна мікрофлора може включати дифтероїди, рідко – грамнегативні бактерії. Резидентна мікрофлора не може бути причиною патологічних процесів при неушкодженій шкірі, але може викликати інфекційні ускладнення, якщо попадає до стерильних порожнин тіла чи на ушкоджену шкіру.

^ Транзиторна мікрофлора – це мікрофлора, що набута медичним персоналом в процесі роботи під час контакту з інфікованими хворими чи іншими колонізованими об’єктами зовнішнього середовища. Транзиторні мікроорганізми зберігаються на шкірі рук до 24 годин. Транзиторна флора може бути представлена більш небезпечними мікроорганізмами, наприклад, шпитальними штамами E. coli, клебсієлами, сальмонелами та ін. Транзиторна флора потребує постійного видалення з поверхні шкіри під час виконання роботи.

В хірургічних стаціонарах під час роботи розрізняють три рівні обробки рук медичного персоналу:

^ 1. Звичайне миття рук із милом – проводиться для видалення забруднень та транзиторної мікрофлори. Показання для обов’язкового миття з милом – до та після фізичного контакту з пацієнтом, після відвідування туалету, перед приготуванням, роздаванням їжі, годуванням хворих, перед їжею та у всіх випадках, коли руки забруднені. Мило може бути у вигляді брусків, рідким, гранульованим, порошковим. Перевага зазвичай надається рідкому милу, яке використовується з дозаторами, при цьому не відбувається контакту рук персоналу з милом, а лише з клапаном дозатора, який постійно обробляється антисептиками.

Техніка звичайного миття рук з милом включає наступні кроки:

- знімають всі прикраси з рук;

- під краном руки споліскують та намилюють одна об одну на протязі 10 секунд і знову споліскують від мила;

- висушують руки за допомогою одноразових серветок чи рушників, найчастіше виготовлених із м’якої гігроскопічної бумаги.

^ 2. Другий рівень гігієнічної антисептики рук – проводиться для видалення забруднень та знищення транзиторної мікрофлори. Відрізняється від першого рівня обробки тим, що після звичайного миття з милом китиці додатково одноразово короткочасно обробляються одним із хімічних антисептиків призначених для обробки рук. Оскільки даний рівень обробки підтримується досить часто під час роботи в хірургічному відділенні і це може викликати значне подразнення чи ушкодження шкіри перевага надається антисептикам, що включають у своєму складі пом’якшуючі речовини (гліцерин, ланолін) для шкіри. Деякі комерційні препарати саме розроблені з метою зменшення подразнення та пом’якшення шкіри, наприклад, «Стериліум».

Обов’язково така обробка проводиться:

- Перед виконанням інвазійних процедур – ін’єкції, перев’язки ран, катетеризації;

- Перед роботою з новонародженими та імунодепресивними хворими;

- Після випадкового контакту з кров’ю чи рановими виділеннями та всіх випадках контакту відкритих рук з інфікованими об’єктами.

^ 3. Рівень хірургічної дезінфекції (хірургічної деконтамінації) рук – проводиться перед хірургічними операціями.

Техніка хірургічної дезінфекції рук включає наступні етапи (малюнок 3.1.1):

- Миття рук з милом під проточною водою. Щітки для миття з милом рук при використанні в наступному етапі сучасних дезінфікуючих засобів вживати не обов’язково. Для мила та для антисептиків краще використовувати дозатори з поданням рідини без участі китиць рук;

- Висушування рук стерильними марлевими одноразовими серветками або стерилізованими рушниками;

- Обробка рук антисептичним засобом. Обробку рук проводять до верхньої половини передпліч в кілька етапів: першим етапом обробка проводиться до верхньої половини передпліч, другим етапом проводиться обробка тільки китиць для попередження контакту з необробленою антисептиком поверхнею рук. Перед кожним етапом у китиці подається нова порція антисептика. Самі китиці обробляють виконуючи певні прийоми згідно з европейським стандартом Е 1500 для більшої ефективності дії антисептичного засобу та найкращої деконтамінації як це показано на малюнку 3.1.2;

- Після повного висихання рук одягають стерильний халат (при необхідності) та стерильні медичні одноразові рукавички.

Для дезінфекції рук сьогодні використовують переважно наступні препарати: група детергентів – евросепти (стериліум, кутасепт F, АХД 2000) та спиртовий 0,5-1,0 % розчин хлоргексидину біглюконату; похідні мірамістіну – препарат мірамідез (0,1 % спиртовий розчин мірамістіну).

При використанні хлоргексидину руки після миття теплою водою з милом протирають ватним або марлевим тампоном, змоченим 0,5-1,0 % спиртовим розчином хлоргексидину протягом 3 хвилин. При використанні евросептів розчин порціями по 10,0-20,0 мл двічі втирають у шкіру протягом 5 хвилин. При використанні мірамідезу руки обробляють розчином протягом 1 хвилини.

Щодо використання медичних рукавичок доцільно вказати про їх використання не тільки під час хірургічних операцій, а й в інших ситуаціях в процесі роботи всього медичного персоналу хірургічних відділень на протязі робочого дня. Завдяки використанню рукавичок знижується ризик професійного зараження при контакті з інфікованими хворими чи їх виділеннями та, навпаки, зменшується ризик контамінації хворих резидентною чи транзиторною флорою персоналу. Взагалі, рукавички попереджають контамінацію транзиторною мікрофлорою рук персоналу. Використання рукавичок необхідне під час прибирань, при обробці хворих, при виконанні інвазійних маніпуляцій, при роботі з кров’ю, при перев’язках. Але, на відміну від рівня хірургічної дезінфекції рук, при цьому можливо використовувати нестерильні одноразові рукавички, які змінюються після кожного прибирання та проведення перев’язки чи іншої маніпуляції.



1

3

5

2

4

6


Малюнок 3.1.1. Етапи обробки рук для рівня хірургічної деконтамінації (за Гюнтером Кампфом, 2005). 1 – миття рук з милом під проточною водою; 2 – висушування; 3 – 5 – обробка рук антисептиком; 6 – очікування повного висихання антисептику на руках.


Розрізняють три типи медичних рукавичок:

- хірургічні – використовуються при проведенні інвазивних медичних втручань та при хірургічних операціях (виготовляються з латексу, біогелю, неоперену);

- оглядові – використовуються при виконанні багатьох медичних маніпуляцій, переважно під час обстеження хворого (виготовляються з латексу, тактилону, полиетилену, полівінілхлоріду);

- побутові – використовуються при обробці обладнання, забруднених поверхонь, при роботі з відходами медичних закладів, під час прибирань (виготовляються з гуми, нітрилу, неоперену).





Малюнок 3.1.2. Правила обробки китиць рук сучасними антисептиками за європейським стандартом Е 1500 (малюнок з офіційного сайту спільної німецько-української компанії по виготовленню антисептичних засобів «Lysoform Medical», www.lysoform.net).


Після закінчення робочого дня, а також періодично під час роботи, доцільно обробляти руки пом’якшуючими та зволожуючими кремами для попередження подразнення та ушкодження рук дезінфікуючими та миючими засобами. Існують навіть спеціальні промислові комерційні лінії засобів для послідовної обробки рук, наприклад, препарати «Bode», або компанії «Lysoform Medical», що включають антисептичні, миючі та захисні засоби.

1   2   3   4   5   6   7   8   9   10   11

Похожие:

Міністерство освіти і науки України Міністерство охорони здоров ׳ я України Центральний методичний кабінет з вищої медичної освіти Донецький національний медичний університет ім. М. Горького Догляд за хірургічними хворими (навчальний посібник) iconМіністерство освіти і науки України Міністерство охорони здоров ׳ я України Центральний методичний кабінет з вищої медичної освіти Донецький національний медичний університет ім. М. Горького Догляд за хірургічними хворими (навчальний посібник)
Колектив авторів: В. В.Іващенко, Є. Р. Балацький, В. С. Ковальчук, О.І. Ніколаєв, Ю.І. Журавльова, А. В.Іващенко, М. А. Койко
Міністерство освіти і науки України Міністерство охорони здоров ׳ я України Центральний методичний кабінет з вищої медичної освіти Донецький національний медичний університет ім. М. Горького Догляд за хірургічними хворими (навчальний посібник) iconМіністерство освіти І науки україни донецький національний університет економіки І торгівлі

Міністерство освіти і науки України Міністерство охорони здоров ׳ я України Центральний методичний кабінет з вищої медичної освіти Донецький національний медичний університет ім. М. Горького Догляд за хірургічними хворими (навчальний посібник) iconМіністерство освіти І науки, молоді та спорту україни державний вищий навчальний заклад «донецький національний технічний унівеpситет»

Міністерство освіти і науки України Міністерство охорони здоров ׳ я України Центральний методичний кабінет з вищої медичної освіти Донецький національний медичний університет ім. М. Горького Догляд за хірургічними хворими (навчальний посібник) iconМіністерство освіти І науки україни міністерство освіти І науки автономної республіки крим республіканський вищий навчальний заклад „кримський гуманітарний університет” (М. Ялта) інститут філології, історії та мистецтв
Курсові та випускні кваліфікаційні роботи (квкр) необхідно оформлювати відповідно до державного стандарту України, яким є наступний...
Міністерство освіти і науки України Міністерство охорони здоров ׳ я України Центральний методичний кабінет з вищої медичної освіти Донецький національний медичний університет ім. М. Горького Догляд за хірургічними хворими (навчальний посібник) iconО. В. Мельников технологія плоского офсетного друку
Міністерство освіти І науки україни науково-методичний центр вищої освіти поліграфічний технікум української академії друкарства
Міністерство освіти і науки України Міністерство охорони здоров ׳ я України Центральний методичний кабінет з вищої медичної освіти Донецький національний медичний університет ім. М. Горького Догляд за хірургічними хворими (навчальний посібник) iconМіністерство освіти І науки, молоді та спорту україни державний вищий навчальний заклад «донецький національний технічний унівеpситет» Інститут інформатики І штучного інтелекту

Міністерство освіти і науки України Міністерство охорони здоров ׳ я України Центральний методичний кабінет з вищої медичної освіти Донецький національний медичний університет ім. М. Горького Догляд за хірургічними хворими (навчальний посібник) iconМіністерство освіти І науки україни національний педагогічний університет
Кафедра теорії І методики технологічної освіти, креслення та комп’ютерної графіки
Міністерство освіти і науки України Міністерство охорони здоров ׳ я України Центральний методичний кабінет з вищої медичної освіти Донецький національний медичний університет ім. М. Горького Догляд за хірургічними хворими (навчальний посібник) iconМіністерство освіти І науки, молоді та спорту україни національний університет «юридична академія україни імені ярослава мудрого»

Міністерство освіти і науки України Міністерство охорони здоров ׳ я України Центральний методичний кабінет з вищої медичної освіти Донецький національний медичний університет ім. М. Горького Догляд за хірургічними хворими (навчальний посібник) iconМіністерство освіти і науки України Донецький національний університет економіки і торгівлі імені Михайла Туган-Барановського
Програму розглянуто і обговорено на засіданні кафедри маркетингу та комерційної справи ( протокол від " " 2009р. )
Міністерство освіти і науки України Міністерство охорони здоров ׳ я України Центральний методичний кабінет з вищої медичної освіти Донецький національний медичний університет ім. М. Горького Догляд за хірургічними хворими (навчальний посібник) iconМіністерство освіти і науки, молоді та спорту України Глухівський національний педагогічний університет імені Олександра Довженка
Затверджено радою факультету природничої і фізико-математичної освіти протокол № від 2012 р
Міністерство освіти і науки України Міністерство охорони здоров ׳ я України Центральний методичний кабінет з вищої медичної освіти Донецький національний медичний університет ім. М. Горького Догляд за хірургічними хворими (навчальний посібник) iconМіністерство освіти і науки, молоді на спорту України Таврійський національний університет ім. В.І. Вернадського

Вы можете разместить ссылку на наш сайт:
Документы


При копировании материала укажите ссылку ©ignorik.ru 2015

контакты
Документы