Специальность 060101 Лечебное дело Требования к структуре и оформлению портфолио по пм 02 Лечебная деятельность к экзамену квалификационному icon

Специальность 060101 Лечебное дело Требования к структуре и оформлению портфолио по пм 02 Лечебная деятельность к экзамену квалификационному


Скачать 67.36 Kb.
НазваниеСпециальность 060101 Лечебное дело Требования к структуре и оформлению портфолио по пм 02 Лечебная деятельность к экзамену квалификационному
Размер67.36 Kb.
ТипДокументы

Специальность 060101 Лечебное дело

Требования к структуре и оформлению

портфолио по ПМ 02 Лечебная деятельность

к экзамену квалификационному.


  1. Состав портфолио:

    1. Лист оценки персональных достижений студента.

    2. Учебная история болезни по разделу 2. Лечение пациентов с заболеваниями внутренних органов (Приложение 1).

    3. Учебная история болезни по разделу по разделу 5. Лечение пациентов с нервными заболеваниями (Приложение 2)

    4. Учебная история болезни по разделу 7. Лечение пациентов хирургического, онкологического и травматологического профиля (Приложение 3).

  1. Все части портфолио, кроме титульного листа, должны быть пронумерованы от первой до последней без пропусков, вставлены в мультифоры (файлы), которые помещаются в пластиковую папку-скоросшиватель.

  2. Титульный лист оформляется по образцу:





Министерство здравоохранения Омской области

БОУ Омской области «Медицинский колледж»

ЦК Лечебное дело


ПОРТФОЛИО

студента (студентки) _____________________ (Ф.И.О.)

Группа ____________________


Специальность 060101 Лечебное дело

ПМ 02. Лечебная деятельность


Омск, 20___ – 20___ учебный год




ЛИСТ

^ ОЦЕНКИ ПЕРСОНАЛЬНЫХ ДОСТИЖЕНИЙ

Студента отделения Лечебное дело, группы ________


(фамилия, имя, отчество)


в рамках освоения ПМ 02 Лечебная деятельность

Название раздела

Оценка

Дата

ФИО преподавателя

Роспись преподавателя

МДК 02.01. Лечение пациентов терапевтического профиля

Раздел 1. Клиническая фармакология













Раздел 2. Лечение пациентов с заболеваниями внутренних органов













Раздел 3. Лечение пациентов с инфекционными заболеваниями













Раздел 4. Лечение пациентов с кожно-венерологическими заболеваниями













Раздел 5. Лечение пациентов с нервными заболеваниями













Раздел 6. Лечение пациентов с психическими заболеваниями













МДК 02.02. Лечение пациентов хирургического профиля

Раздел 7. Лечение пациентов хирургического, онкологического и травматологического профиля













Раздел 8. Лечение пациентов с заболеваниями глаз













Раздел 9. Лечение заболеваний уха, горла, носа













Раздел 10. Лечение пациентов со стоматологическими заболеваниями













МДК 02.03. Оказание акушерско-гинекологической помощи

Раздел 11. Лечение пациентов акушерско-гинекологического профиля













МДК 02.04. Лечение пациентов детского возраста

Раздел 12. Лечение пациентов детского возраста













^ Учебная практика по разделу 2. Лечение пациентов с заболеваниями внутренних органов













^ Производственная практика по ПМ 02















Приложение 1

Бюджетное образовательное учреждение Омской области

«Медицинский колледж»


Специальность Лечебное дело

ПМ. 02. Лечебная деятельность

Раздел 2. Лечение пациентов с заболеваниями внутренних органов


Учебная история болезни


Выполнил: студент (студентка)

Группа:

ФИО

Проверил: преподаватель

ФИО


Омск 20…г.

Схема учебной истории болезни

  1. Общие сведения:

    • фамилия, имя, отчество;

    • дата рождения, возраст;

    • кем направлен на стационарное лечение;

    • место работы и профессия.

  2. Жалобы:

  • основные: (детализация основных жалоб);

  • общие жалобы;

  • жалобы по системам (дополнительные жалобы):

  • органы дыхания;

  • органы кровообращения;

  • система пищеварения;

  • мочевыделительная система;

  • эндокринная система;

  • нервная система;

  • половая система;

  • костно-мышечная система.

  1. Анамнез заболевания:

  • когда заболел;

  • первые признаки заболевания и характер начала болезни (острое, постепенное);

  • дальнейшее течение заболевания;

  • с чем связывает развитие заболевания;

  • состояние здоровья до данного обращения;

  • заболевание первичное или обострение хронического процесса;

  • лечение, которое проводилось до данного обращения, его результат;

  1. Анамнез жизни:

  • особенности физического развития в детские и юношеские годы;

  • перенесенные заболевания (в детстве и в последующем);

  • трудовой анамнез;

  • материально-бытовые условия;

  • характеристика питания;

  • вредные привычки (привычки и бытовые интоксикации);

  • семейный анамнез и наследственность;

  • половая жизнь;

  • гинекологический анамнез у женщин, урологический анамнез у мужчин;

  • аллергологический анамнез;

  • эпидемиологический анамнез;

  • экспертный анамнез.

  1. Status praesens

5.1. Общий осмотр:

    • общее состояние, сознание;

    • положение, поведение, походка;

    • тип конституции, тип питания;

    • осмотр головы;

    • осмотр шеи, пальпация щитовидной железы, лимфатических узлов;

    • кожа: цвет, чистота, влажность, эластичность;

    • мышечная система: тонус, сила;

    • костно-суставная система.

5.2. Органы дыхания:

    • осмотр грудной клетки;

    • пальпация грудной клетки;

    • сравнительная перкуссия легких;

    • аускультация (характер дыхания, наличие хрипов).

5.3. Сердечно-сосудистая система:

    • осмотр области сердца;

    • пальпация верхушечного толчка (локализация);

    • определение границ сердца;

    • аускультация сердца.

5.4. Органы брюшной полости:

  • осмотр живота;

  • поверхностная пальпация живота;

  • глубокая пальпация толстого кишечника, печени (желчно –пузырные симптомы), селезенки;

  • определение размеров печени по Курлову;

5.5. Мочевыделительная система:

  • пальпация почек;

  • симптом Пастернацкого.

Предположительный диагноз:

Дифференциальный диагноз:

План обследования:

  • лабораторные исследования:

  • инструментальные исследования:

Программа лечения:

Режим

Диета

Медикаментозное лечение:

  • этиотропное:

  • патогенетическое:

  • симптоматическое:

Контроль состояния пациента в динамике за три дня.


Макет истории болезни

Общие сведения о пациенте:

Фамилия, имя, отчество

Дата рождения

Место работы (учебы), занимаемая должность, профессия

Дата поступления в стационар

Жалобы:

основные: (детализация основных жалоб).

общие жалобы:

жалобы по системам (дополнительные жалобы):

  • органы дыхания:

  • органы кровообращения:

  • система пищеварения:

  • мочевыделительная система:

  • эндокринная система:

  • нервная система:

  • половая система:

  • костно-мышечная система:

Аnamnesis morbi

Считает себя больным с _____, когда впервые _______.

Аnamnesis vitae

Особенности физического развития в детские и юношеские годы.

Перенесенные заболевания и в детстве в последующем.

Трудовой анамнез.

Материально-бытовые условия.

Характеристика питания.

Вредные привычки (привычки и бытовые интоксикации).

Семейный анамнез и наследственность.

Половая жизнь.

Гинекологический анамнез у женщин (урологический - у мужчин).

Аллергологический анамнез.

Эпидемиологический анамнез.

Экспертный анамнез.

^ Status praesens

Общее состояние … . Сознание ... . Поведение … . Положение … . Осанка … . Походка … . … тип конституции … , … питание (толщина кожной складки у реберной дуги составляет … см, около пупка … см). Подкожно-жировая клетчатка распределена … . Голова … . Выражение лица … . Состояние волос, век … . Глаза, уши, нос … . Форма рта … , губы … . Преддверие рта … . Язык … . Зев … , миндалины…, слизистая зева ... . Полость рта … . Акт глотания … . Голос … . Форма шеи … , контуры ее … . Щитовидная железа визуально … , … пальпируется. Периферические лимфатические узлы … . Кожа … окраски, … , эластичность … . Костно-мышечная и суставная система…. Периферические отеки … .

Грудная клетка … формы,…. Дыхательные движения… , обе половины грудной клетки … участвуют в акте дыхания, ЧДД … в 1 мин. Преобладает … тип дыхания. При пальпации грудная клетка … , голосовое дрожание … на симметричные участки. При сравнительной перкуссии над всей поверхностью легких определяется … легочный звук.

При топографической перкуссии подвижность нижних краев легких по средним подмышечным линиям - … см. При аускультации легких дыхание … . Побочные дыхательные шумы …

Область сердца при осмотре … , верхушечный толчок определяется в …межреберье слева … от срединно-ключичной линии, …выражен. Поверхностные сосуды не изменены. При пальпации верхушечный толчок локализуется в … межреберье слева … от срединно-ключичной линии, шириной … см, … силы, … высокий. Состояние периферических артерий и вен при пальпации … . При перкуссии границы относительной сердечной тупости: правая – … см вправо от правого края грудины, левая в …межреберье слева на … см внутрь от срединно-ключичной линии, верхняя – верхний край … ребра по окологрудинной линии, ширина сосудистого пучка – … см. При аускультации сердца тоны … . Пульс … на обеих руках, … наполнения, … напряжен, … ритмичен, с частотой … уд. в мин., АД … мм рт. ст.

При осмотре живот … формы, … участвует в акте дыхания. При поверхностной пальпации живот … , … болезненный. При глубокой пальпации отделов толстого кишечника патологии … . Печень …выступает из-под края реберной дуги и … пальпируется. Размеры по Курлову:…–…–… см. Желчно-пузырные симптомы … . Селезенка …пальпируется. Почки пальпаторно … определяются. Симптом Пастернацкого … . Периферические отеки … определяются.


^ Предположительный диагноз:

Дифференциальный диагноз:

План обследования:

лабораторные исследования:

инструментальные исследования:

Программа лечения:

Режим -

Диета -

Медикаментозное лечение:

  • этиотропное:

  • патогенетическое:

  • симптоматическое:

Контроль состояния пациента в динамике (три дня):

Дата: 10.03.14 г.

Жалобы на . (или жалоб не предъявляет). Отмечает (ухудшение, улучшение, без динамики) состояния. Состояние , сознание , кожные покровы и видимые слизистые окраски, отеки . ЧДД в 1 минуту, ЧСС в минуту, пульс в минуту, АД / мм рт. ст., температура тела . Тоны сердца . Дыхание . Живот при поверхностной … пальпации……, печень . Мочеиспускание .


Дата:11.03.14 г.

Жалобы на . (или жалоб не предъявляет). Отмечает (ухудшение, улучшение, без динамики) состояния. Состояние , сознание , кожные покровы и видимые слизистые окраски, отеки . ЧДД в минуту, ЧСС в минуту, пульс в минуту, АД / мм рт. ст., температура тела . Тоны сердца . Дыхание . Живот при поверхностной …… пальпации……, печень . Мочеиспускание .


Дата:12.03.14 г.

Жалобы на (или жалоб не предъявляет). Отмечает (ухудшение, улучшение, без динамики) состояния. Состояние , сознание , кожные покровы и видимые слизистые окраски, отеки . ЧДД в минуту, ЧСС в минуту, пульс в минуту, АД / мм рт. ст., температура тела . Тоны сердца . Дыхание . Живот при поверхностной пальпации……, печень . Мочеиспускание .


Приложение 2

Бюджетное образовательное учреждение Омской области

«Медицинский колледж»


Специальность Лечебное дело

ПМ. 02. Лечебная деятельность

Раздел 2. Лечение пациентов с неврологическими заболеваниями


Учебная история болезни


Выполнил: студент (студентка)

Группа:

ФИО

Проверил: преподаватель

ФИО


Омск 20…г.

  1. Общие сведения о больном

  • фамилия, имя, отчество;

  • дата рождения, возраст;

  • место работы и профессия;

  • при поступлении на стационарное лечение – кем направлен.

2. Анамнез.

Жалобы при поступлении:

Данные анамнеза имеют ключевое значение в неврологии (это более половины значимой информации). Вначале надо выслушать активные жалобы, задавая открытые вопросы («что Вас беспокоит?»). Затем переходят на наводящие вопросы (например, «распространялись ли боли в стопу?»). Уточняя характеристику симптомов, мы выясняем, как жалобы менялись во времени, в какой последовательности возникали: необходимо попросить больного выделить наиболее значимые для него расстройства. В ряде случаев есть необходимость перепроверить информацию у родственников. Обязательно выяснить, имеют ли симптомы пароксизмальный характер, как они меняются в течение дня, как зависят от активности больного.

^ Анамнез заболевания.

Выясняя анамнез заболевания, следует обратить особое внимание на характер начала заболевания (острое, подострое, постепенное) и тип течения (ремитирующий, прогрессирующий).

Острое начало характерно для сосудистых и инфекционных заболеваний, отравлений, а дегенеративные заболевания развиваются постепенно. При хронических процессах бывает нелегко выяснить давность заболевания, так как симптомы появляются исподволь и больной обращает на них внимание спустя несколько месяцев или даже лет (не путать с провоцирующими факторами: стресс, травмы (легкие), инфекции) помнить изречение «После этого – не значит вследствие этого».

^ Анамнез жизни.

При выяснении анамнеза жизни обратить внимание на наиболее важные этапы жизни больного, его образование, профессию, социальный статус, отношение к семье. Уточнить, не подвергался ли действию токсических веществ, злоупотребляет ли алкоголем, наркотическими веществами, не посещал ли районы, эндемичные по отношению к инфекционным заболеваниям. Установить, какими заболеваниями страдал больной, какие лекарственные средства принимал. Значительная часть неврологических заболеваний имеет наследственный характер, поэтому тщательно выясняется семейный анамнез.

^ 3. Объективное обследование.

Общий осмотр.

Неврологические симптомы часто бывают проявлением соматических заболеваний, поэтому неврологическому осмотру сопутствует общее обследование – см. схему обследования терапевтического пациента.

^ Неврологическое обследование.

Сознание: определяется по реакции на внешние стимулы, при этом ясному сознанию соответствует адекватная, дифференцированная реакция на сложные стимулы, а глубокой коме – абсолютная ареактивность.

^ Исследование черепных нервов:

  1. Обонятельный нерв. Чтобы проверить функцию нерва, больному предлагают распознать запах любого ароматического вещества (кофе, цитрусов, шоколада) за исключением алкоголя, табака, которые раздражают окончания тройничного нерва. При исследовании одну ноздрю следует закрыть.

  2. Зрительный нерв. О состояние нерва можно составить впечатление, исследовав остроту зрения, реакцию зрачков на свет. При выраженном снижении остроты зрения больной может видеть источник света или посчитать количество пальцев, поднесенных к его лицу. При оценке зрачков нужно определить их размер, форму, симметричность, прямую реакцию на свет.

  3. Глазодвигательный.

  4. Блоковый.

  5. Отводящие нервы. Поражение этих нервов вызывает ограничение подвижности глазных яблок (проявляется двоением, а объективно –косоглазием). При исследовании просим больного посмотреть в стороны, вверх, вниз, т.е. определяем объем движений обоих глаз в горизонтальном и вертикальном направлении. Можем выявить нистагм (горизонтальный, вертикальный, вращательный).

  6. Тройничный нерв. Иннервирует кожу лица лобной и височной областей, слизистую оболочку полости рта, 2/3 языка, зубы, конъюнктиву глаз, жевательные мышцы. Проверяем болевую, температурную, тактильную чувствительность на лице.

  7. Лицевой нерв – иннервирует мимические мышцы лица, волокна, иннервирующие слезные и слюнные железы, вкусовую чувствительность. Больного просят наморщить лоб, нахмурить брови, надуть щеки, оскалить зубы. Проверяют, способен ли пациент плотно зажмурить глаза, сомкнуть губы.

  8. Слуховой нерв состоит из предверной и улитковой части. Для проверки слуха произносят шепотом несколько цифр, дают послушать шум потирания пальцев или тиканье часов, предварительно закрыв противоположное ухо.

  9. Языкоглоточный и 9 блуждающий нервы иннервируют мышцы глотки, гортани. При парезе голосовых связок возникает осиплость голоса (дисфония). Для проверки глоточного рефлекса придавливают язык и прикасаются шпателем к области миндалин. Для проверки глотания дают больному выпить немного жидкости.

  10. Добавочный нерв иннервирует грудино-ключично-сосцевидную (кивательную) мышцу, поворачивает голову в противоположную сторону. Для проверки силы этих мышц просят повернуть голову в сторону и пытаются вернуть ее в срединное положение, а также предлагают поднять плечи и пытаются опустить их, преодолевая сопротивление больного.

  11. Подъязычный нерв иннервирует мышцы языка. Больного просят открыть рот, при этом осмотр языка может выявить его атрофию, мышечные подергивания (фасцикуляции) предлагают высунуть язык, отмечая его отклонения в сторону слабой мышцы.

^ Двигательная система. Вначале оценить внешний вид костно-мышечной системы, тонуса и силы мышц. Обратить внимание на похудание (атрофии) или гипертрофии определенных групп мышц, фасцикуляции, особенности статики (осанка) и моторики (ходьбы) Тонус мышц исследуют с помощью повторных пассивных движений, оценивая пассивное сопротивление.

При нарушениях может выявиться: ригидность – повышение тонуса по типу «зубчатого колеса», снижение мышечного тонуса наблюдается при периферических парезах поражении мозжечка.

Сила мышц оценивается по усилению, необходимому для преодоления активного сопротивления той или иной мышечной группы. Оцениваем его по 6-ти бальной системе. Исследование чувствительности предполагает оценку поверхностной и глубокой чувствительности:

  • болевая чувствительность проявляется с помощью иголки;

  • температурная – с использованием пробирок с горячей и холодной водой;

  • тактильная – с помощью клочка ваты.

Суставно-мышечное чувство проверяем, попросив больного закрыть глаза, при этом определяем способность пациента, отгадать направление движения в суставе (вверх, вниз) попросить попасть указательными пальцами друг в друга.

Рефлексы делят на глубокие (сухожильные и надкостничные) и поверхностные (с кожных и слизистых покровов).

Исследование координации движений дает представление о функции мозжечка.

Используют:

  • пальценосовую и костно-пяточную пробы (возможно промахивание – интенционный тремор);

  • пробу на дисдиадококинез (нарушение быстрых чередующихся движений вращение кистей внутрь или наружу или перекат стоны с пятки на носок и обратно).

  • пробу Ромберга.

Оценка походки одна из наиболее важных составляющих неврологического осмотра. Нужно оценить позу, длину шага, площадь опоры, шаткость, движения рук.

^ Исследование менингеальных симптомов. Менингеальные симптомы указывают на раздражение мозговых оболочек. Это ригидность шейных мышц - симптом Кернига, С. Брудзинского. Исследование нейропсихических функций. Ориентация больного - просим больного назвать число, день недели, месяц, год, этаж, адрес. Проверяется мышление (просят решить арифметическую задачу, объяснить смысл поговорок, пословиц, отметить особенности поведения, эмоционального состояния – тревога, возбуждение, расторможенность, эмоциональная лабильность, апатия).


^ Предположительный диагноз:

Дифференциальный диагноз:

План обследования:

  • лабораторные исследования:

  • инструментальные исследования:

Программа лечения:

Режим.

Диета.

Медикаментозное лечение:

  • этиотропное:

  • патогенетическое:

  • симптоматическое:

Контроль состояния пациента в динамике за три дня:

Контроль эффективности лечения:


Лист динамического наблюдения за пациентом неврологического профиля


Дата наблюдения
















День наблюдения за пациентом

1-ый день

2-ой день

3-ий день

4-ый день

5-день

Сознание: ясное, оглушение, сопор, кома


















Положение относительно постели: активное, пассивное вынужденное
















Состояние: удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое
















Двигательная активность:

парез, плегия, сила мышц (0 -5 баллов оценить).
















Поражение мозжечка:

Нистагм, скандированная речь, интенционное дрожание, атаксия, головокружение



















Нарушение чувствительности: анестезия, гипестезия, парестезия, боль
















Черепномозговые нервы:

Опущение века (птоз),

Расходящееся косоглазие, двоение в глазах (диплопия), реакция зрачков на свет (сохранена, несохранена), паралич мимической мускулатуры
















Функции тазовых органов: (контролирует, не контролирует), императивные позывы на мочеиспускание, недержание мочи, кала
















Высшие мозговые функции:

Нарушение речи (афазия, дизартрия, мутизм, скандированная речь)
















Психоэмоциональные нарушения:

интеллект, круг интересов, эмоциональная несдержанность, безразличие, апатия, дурашливость, гиперсексуальность, страхи, тревога, нарушение ориентировки, расстройства памяти
















Объективные симптомы:

Менингеальная поза, ригидность затылочных мышц, симптом Кернига, Брудзинского, Бехтерева

















Заключение о динамике состояния пациента


Приложение 3

Бюджетное образовательное учреждение Омской области

«Медицинский колледж»


Специальность Лечебное дело

ПМ. 02. Лечебная деятельность

Раздел 7. Лечение пациентов хирургического,

онкологического и травматологического профиля


Учебная история болезни


Выполнил: студент (студентка)

Группа:

ФИО

Проверил: преподаватель

ФИО


Омск 20…г.

  1. Общие сведения о больном

  • фамилия, имя, отчество;

  • дата рождения, возраст;

  • место работы и профессия;

  • при поступлении на стационарное лечение – кем направлен.

  1. Анамнез.

Жалобы при поступлении: дать характеристику жалоб больного, ставя на первое место те жа­лобы, которые имеют наиболее важное значение и на которых больной, прежде всего, акцентирует внимание. Затем перечислить второстепенные, увязывая их с различными системами. Жалобы должны быть под­робно детализированы.

^ Анамнез заболевания: необходимо установить точное время начала заболевания (когда, при острых заболеваниях – сколько часов тому назад), как (постепенно, медленно или внезапно), при каких условиях и с какими проявлениями оно началось. Течение заболевания – хронологическая последовательность изложения, усиления, ослабевания, исчезновения симптомов, появление новых симптомов. Если больной в прошлом был оперирован по данной патологии, обяза­тельно надо выяснить характер и объем хирургического вмешательства.

Выяснить с чем больной связывает свое заболевание, что предшествовало началу заболевания: психические или физические травмы, физические и умственные переутомления, нарушения сна, переохлаждение, инфекции, ин­токсикации и т.д. Выясняются проведенные мероприятия диагностического и лечеб­ного характера (стационарно, амбулаторно), их эффективность. Доставлен машиной скорой помощи или госпитализирован в плановом порядке.

При травме особенно важно подробное описание условий, в которых она получена, места происшествия, времени, прошедшего с момента получе­ния травмы, было ли нарушения сознания. Когда, где и кем, какого рода оказана первая помощь.

Анамнез жизни:

  • место рождения, как рос и развивался в детстве;

  • материально-бытовые условия, условия труда;

  • наличие вредных привычек (курение, алкоголь, наркотики);

  • перенесенные заболевания и травмы, операции;

  • наследственные заболевания.

Аллергологический анамнез: непереносимость лекарств, пищевых продуктов, бытовых аллергенов.

Гемотрансфузионный анамнез: были ли в прошлом переливания крови и ее компонентов, осложнения.

Гинекологический анамнез у женщин:

  • данные о менструальном цикле;

  • наличие онкологических и хронических заболеваний;

  • сколько было беременностей (из них: родов, абортов), как протекали беременности и роды, вес ребенка.

  1. Объективное обследование.

Общий осмотр:

    • общее состояние (удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое, крайне тяжелое);

    • положение (активное, пассивное, вынужденное);

    • сознание (ясное, ступор, сопор, кома);

    • поведение (адекватное, неадекватное);

    • тип конституции (астенический, нормостенический, гиперстенический);

    • антропометрия (вес, рост);

    • выражение лица (спокойное, лихорадочное, одутловатое, страдальческое, сардоническое, Гиппократа);

    • состояние шеи (пульсация сосудов, состояние щитовидной железы, пальпация лимфатических узлов – локализация, количество, размеры, консистенция, болезненность, спаянность с окружающими тканями и между собой);

    • состояние кожи и видимых слизистых оболочек (цвет, чистота, влажность, эластичность, тургор, равномерность распределения подкожно-жирового слоя).

Обследование по системам.

Костно-мышечная система:

  • подвижность в позвоночнике и крупных суставах;

  • болезненность при движениях и пальпации;

  • объем активных и пассивных движений;

  • состояние кожи над суставами;

  • степень развития мышечной системы, болезненность, тонус, мышечная сила.

Дыхательная система:

  • осмотр грудной клетки (форма, симметричность, участие в акте дыхания, тип дыхания, частота дыхания, у женщин – осмотр и пальпация молочных желез);

  • пальпация и перкуссия (голосовое дрожание, характер перкуторного звука, границы правого и левого легкого);

  • аускультация (характер дыхания, наличие патологических шумов).

Сердечно-сосудистая система:

  • осмотр области сердца, верхушечного толчка;

  • пальпация верхушечного толчка (локализация, площадь);

  • перкуссия (определение границ абсолютной и относительной тупости сердца);

  • аускультация (точки аускультации, последовательность аускультации, ритмичность и звучность тонов);

  • исследование пульса на периферических артериях (симметричность, ритмичность, частота, наполнение, напряжение);

  • измерение АД.

Пищеварительная система:

  • осмотр живота (форма, участие в акте дыхания, наличие рубцов, пигментации);

  • пальпация (мягкий, напряжение брюшной стенки, болезненность, симптомы раздражения брюшины);

  • перкуссия (тимпанит, тупость, границы печени);

  • аускультация (наличие перистальтики).

Мочевыделительная система:

  • состояние мочеиспускания (нормальное, болезненное, учащенное);

  • осмотр поясничной области;

  • пальпация почек и мочевого пузыря;

  • определение симптома Пастернацкого.

Местные признаки заболевания: локализация операционной раны, данные осмотра, пальпации, характер и количество отделяемого, состояние швов.


Предположительный диагноз:

Дифференциальный диагноз:

План обследования:

  • лабораторные исследования:

  • инструментальные исследования:

Программа лечения:

Режим.

Диета.

Медикаментозное лечение:

  • этиотропное:

  • патогенетическое:

  • симптоматическое:

Немедикаментозное лечение:


Контроль состояния пациента в динамике за три дня.

Контроль эффективности лечения.

^ Лист динамического наблюдения за пациентом


Дата
















День болезни
















Диета (№ лечебного стола)
















Режим двигательной активности
















Сознание: ясное, нарушено (указать вид нарушения)

ния)
















Положение относительно постели: активное, пассивное, вынужденное
















Состояние: удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое
















АД (мм рт. ст.)
















Частота пульса (уд. в мин.)
















i

ЧДД (в мин.)
















Т тела (в град. С)
















Аппетит: сохранен, повышен, понижен, отсутствует
















Стул: характер, частота
















Мочеиспускание: свободное, затрудненное, задержка, частота (раз в день)
















Локальный статус: данные осмотра, пальпации раны, характер и количество отделяемого из раны, состояние швов


















Заключение о динамике состояния пациента






Похожие:

Специальность 060101 Лечебное дело Требования к структуре и оформлению портфолио по пм 02 Лечебная деятельность к экзамену квалификационному iconСпециальность 060101 Лечебное дело Требования к структуре и оформлению портфолио по пм 02 Лечебная деятельность к экзамену квалификационному
Учебная история болезни по разделу Лечение пациентов с заболеваниями внутренних органов (Приложение 1)
Специальность 060101 Лечебное дело Требования к структуре и оформлению портфолио по пм 02 Лечебная деятельность к экзамену квалификационному iconРабочая программа практики по профилю специальности пм 02. Лечебная деятельность мдк 02. 04 Лечение пациентов детского возраста для специальности 060101 Лечебное дело
Мдк 02. 04 «Лечение пациентов детского возраста» профессионального модуля пм 02. «Лечебная деятельность» составлена в соответствии...
Специальность 060101 Лечебное дело Требования к структуре и оформлению портфолио по пм 02 Лечебная деятельность к экзамену квалификационному iconБанк профессионально-ориентированных задач для подготовки к дифференцированному зачету по мдк. 02. 04. Лечение пациентов детского возраста пм 02. Лечебная деятельность Специальность 060101 Лечебное дело Задача 1
Фельдшер фапа проводит патронаж к ребенку 3-хнедельного возраста. Жалоб мама не предъявляет. Вскармливание грудное, молока достаточно,...
Специальность 060101 Лечебное дело Требования к структуре и оформлению портфолио по пм 02 Лечебная деятельность к экзамену квалификационному iconКомплект задач для комплексного экзамена по специальности 060101 Лечебное дело пм 02. Лечебная деятельность фельдшера Раздел Лечение пациентов хирургического, онкологического и травматологического профиля Задача 1
Повар заводской столовой поскользнулся, опрокинул кастрюлю с кипятком на ноги. Тут же вызвали фельдшера здравпункта. Больной жалуется...
Специальность 060101 Лечебное дело Требования к структуре и оформлению портфолио по пм 02 Лечебная деятельность к экзамену квалификационному iconМетодические рекомендации по самостоятельной работе студентов очного отделения Специальность 060101 «Лечебное дело»
Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования Тюменская государственная медицинская академия
Специальность 060101 Лечебное дело Требования к структуре и оформлению портфолио по пм 02 Лечебная деятельность к экзамену квалификационному iconУчебно-методическое пособие по учебной практике для студентов специальности 060101 Лечебное дело Пенза 2012 содержание
Лечебное дело проводится в соответствии с требованиями Государственного образовательного стандарта высшего профессионального образования...
Специальность 060101 Лечебное дело Требования к структуре и оформлению портфолио по пм 02 Лечебная деятельность к экзамену квалификационному iconОбразец разрешения
«Уржумская црб» не возражает в прохождении студенткой 1 курса, 12А группы, специальность 060101 «Лечебное дело» фио студента практики...
Специальность 060101 Лечебное дело Требования к структуре и оформлению портфолио по пм 02 Лечебная деятельность к экзамену квалификационному icon060101 (0401) лечебное дело повышенный уровень спо, 060102 (0402) акушерское дело базовый уровень спо
Перечень манипуляций и алгоритмы их выполнения по дисциплине основы сестринского дела
Специальность 060101 Лечебное дело Требования к структуре и оформлению портфолио по пм 02 Лечебная деятельность к экзамену квалификационному icon060101 (0401) лечебное дело повышенный уровень спо, 060102 (0402) акушерское дело базовый уровень спо
Перечень манипуляций и алгоритмы их выполнения по дисциплине основы сестринского дела
Специальность 060101 Лечебное дело Требования к структуре и оформлению портфолио по пм 02 Лечебная деятельность к экзамену квалификационному iconЭкзаменационные вопросы по дисциплине “Инфекционные болезни» для студентов 5 курса специальности 060101 «Лечебное дело»
Определение и содержание понятий: инфекция, инфекционный процесс. Формы инфекционного процесса
Специальность 060101 Лечебное дело Требования к структуре и оформлению портфолио по пм 02 Лечебная деятельность к экзамену квалификационному iconУчебно-практическое пособие для преподавателей и студентов Специальности: 060101 Лечебное дело повышенный уровень
Охватывает нас. Объяснение этих явлений может быть найдено, взяв в качестве иллюстрации
Вы можете разместить ссылку на наш сайт:
Документы


При копировании материала укажите ссылку ©ignorik.ru 2015

контакты
Документы