Запорізький\nдержавний\nмедичний університет icon

Запорізький державний медичний університет


НазваниеЗапорізький державний медичний університет
страница5/20
Размер0.89 Mb.
ТипНавчально-методичний посібник
1   2   3   4   5   6   7   8   9   ...   20

ІV. Завдання для самостійної роботи під час підготовки до заняття (або під час засвоєння теми)

  1. ^ Вивчити

  • етіологію, патогенез та епідеміологію травматичних ушкоджень хребта та спинного мозку і периферичних нервів;

  • класифікацію ушкоджень хребта та спинного мозку і периферичних нервів;

  • основні клінічні прояви хребетно-спинномозкової травми і ушкоджень периферичних нервів;

  • шкали неврологічних порушень при спінальній травмі (ASIA, Frankel);

  • шкали оцінки ступеня порушення рухової і чутливої функції та больового синдрому при ушкодженнях периферичних нервів;

  • алгоритм діагностики хребетно-спинномозкової травми і травм ПНС;

  • алгоритм надання допомоги хворим із травмою хребта та спинного мозку і периферичних нервів;

  • покази до нейрохірургічного лікування хворих із хребетно-спинномозковими ушкодженнями та травмою периферичних нервів.

  1. Засвоїти

  • принципи організації нейрохірургічної допомоги постраждалим із травматичними ушкодженнями хребта та спинного мозку і периферичних нервів;

  • методологію встановлення діагнозу, сучасні об’єктивні методи дослідження із застосуванням діагностичної апаратури;

  • принципи першої лікарської допомоги потерпілим із невідкладними станами при травмі хребта, спинного мозку та периферичних нервів;

  • основні принципи нейрохірургічних втручань при травмі хребта, спинного мозку та периферичних нервів;

  • принципи трудової та судово-медичної експертизи постраждалих із травмою хребта, спинного мозку та периферичних нервів;

  • принципи медико-соціальної реабілітації хворих.


Перелік основних термінів, які повинен засвоїти студент під час підготовки


Термін

Визначення

^

Нестабільні ушкодження


Нестабільність ушкодження зумовлюється порушенням анатомічної цілісності хребців, дисків, суглобів та зв’язкового апарату, при яких можливе повторне зміщення хребців з додатковою компресією спинного мозку та корінців. До нестабільних ушкоджень хребта належать багатоуламкові (вибухові) переломи, ротаційні ушкодження, вивихи хребців, переломи та вивихи суглобових відростків, розриви міжхребцевих дисків та їх поєднання з ужкодженням тіл хребців. Усі хворі з нестабільністю хребта потребують лікувальної стабілізації (за допомогою корсетів, шин, стяжок, з використанням хірургічних методів).

Гематомієлія


Гематомієлія - крововилив у сіру речовину спинного мозку, що проявляється дисоційованими розладами чутливості

^ Відкрита хребетно-спинномозкова травма

Відкритими є ушкодження хребта і спинного мозку, при яких місце поранення м’яких тканин співпадає з місцем ушкодження хребта і існують передумови для інфікування спинного мозку і його оболонок

Спондилодез

Оперативне втручання, метою якого є фіксація та стабілізація хребта за допомогою кістки, пластичного матеріалу або металевих конструкцій

Ламінектомія

^ Оперативне втручання на хребті, при якому проводиться резекція остистих відростків і дужок хребців

Електронейроміографія

Метод дослідження, що дозволяє зареєструвати потенціал дії нерва та окремих груп м’язових волокон, визначити швидкість проведення імпульсу в різних групах волокон на різних ділянках нерва. Даний метод найбільш повно характеризує ступінь порушення провідності нерва та денерваційних змін у м’язах, дозволяє визначити рівень ушкодження та простежити динаміку регенераційного процесу.

Невропраксія

Тимчасова втрата фізіологічної функції – провідності нерва після легкого ушкодження. Анатомічні зміни – головним чином з боку мієлінових оболонок. Клінічно спостерігаються переважно рухові порушення. З боку чутливості перш за все відзначаються парестезії. Вегетативні порушення відсутні або не виражені. Відновлення настає протягом декількох днів. Ця форма відповідає струсу нерва.

Аксонотмезис

Більш складна форма ушкодження нерва внаслідок стиснення або розтягнення. Анатомічна безперервність нерва зберігається, але морфологічно виявляються ознаки валлерівської дегенерації дистальніше місця ушкодження.

Невротмезис

^ Повний перерив нерва або тяжке ушкодження з розривом окремих його стовбурів, внаслідок чого регенерація неможлива без хірургічного втручання.

Невроліз

Оперативне втручання, спрямоване на звільнення нерва із рубцево-злукових тканин.

^ Ендоневроліз (внутрішній невроліз)

Виділення пучків нервового стовбура із рубців після розтину епіневрію. Його виконують для декомпресії пучків і з’ясування характеру ушкодження волокон нерва.

Невротизація

Оперативне втручання, яке полягає у відновленні функції нерва за рахунок іншого, менш важливого у функціональному відношенні, нервового стовбура. При цьому незмінений нерв-донор зшивають із дистальним кінцем ушкодженого нерва. Розрізняють пряму невротизацію, коли нерви з’єднуються безпосередньо, і невротизацію через вставку, якою є вільний трансплантат.


^ Перелік теоретичних питань, на основі засвоєння яких можливе виконання цільових видів діяльності:

  1. Як поділяються травматичні ушкодження хребта й спинного мозку?

  2. Які види та характер травматичних ушкоджень периферичних нервів?

  3. Класифікація травматичних ушкоджень хребта і спинного мозку.

  4. Класифікація травматичних ушкоджень периферичних нервів.

  5. У чому полягає особливість надання першої медичної допомоги і транспортування хворих із ХСМТ?

  6. Який обсяг допомоги надається постраждалим із відкритими ушкодженнями периферичних нервів на догоспітальному етапі?

  7. Які клінічні ознаки ушкодження спинного мозку?

  8. Яка клінічна симптоматика ХСМТ в залежності від рівня ураження? Невідкладна допомога на догоспітальному етапі.

  9. Яка найчастіша локалізація ушкоджень периферичних нервів?

  10. Які допоміжні методи обстеження застосовують при травматичному ушкодженні хребта, спинного мозку та периферичних нервів?

  11. Якою повинна бути тактика нейрохірурга при переломо-вивихах хребта в залежності від рівня ураження?

  12. Яка лікувальна тактика при поєднаних ушкодженнях периферичних нервів?

  13. Що може бути причиною стиснення спинного мозку при ХСМТ?

  14. Принципи консервативного лікування ХСМТ і травми ПНС.

  15. Сучасні принципи хірургічного лікування ушкоджень хребта й спинного мозку.

  16. Оптимальні строки хірургічного лікування ушкоджень периферичних нервів, його основні принципи.

  17. Назвіть ранні та пізні ускладнення при травматичному ушкодженні хребта й спинного мозку.

  18. Профілактика пізніх ускладнень при ХСМТ.

  19. Які види лікування застосовуються у відновлювальному періоді?

  20. Як проводиться реабілітація хворих із травматичним ушкодженням хребта, спинного мозку та периферичних нервів?

^ V. Зміст теми

Переломи хребта з ушкодженням спинного мозку та (або) його корінців виникають при безпосередньому застосуванні механічної сили (прямі ушкодження), падінні з висоти на ноги чи голову (кататравма), при надмірному згинанні чи розгинанні хребта (непрямі ушкодження), при пірнанні у воду вниз головою.

Розрізняють відкриті ушкодження хребта і СМ, при яких місце поранення м’яких тканин співпадає з місцем ушкодження хребта і існують передумови для інфікування спинного мозку і його оболонок, та закриті (без порушення цілісності шкірного покриву). При ушкодженні твердої мозкової оболонки виникають відкриті проникаючі ушкодження. Більшість хірургів вважає, що критерієм проникаючих поранень хребта є порушення цілісності внутрішньої стінки хребтового каналу.

Закриті ушкодження хребта й спинного мозку поділяються на групи:

  1. Ураження хребта без ушкодження спинного мозку.

  2. Ураження спинного мозку без ушкодження хребта.

  3. Ураження хребта з ушкодженням спинного мозку.

Серед травматичних уражень самого спинного мозку виділяють клінічні форми:

  1. Струс спинного мозку.

  2. Забиття спинного мозку.

  3. Стиснення спинного мозку.

  4. Розміжчення СМ з частковим або повним порушенням анатомічної цілісності спинного мозку (надриви, розриви спинного мозку).

  5. Гематомієлія.

  6. Ураження корінців спинного мозку.

Струс СМ характеризується зворотними порушеннями функцій СМ, нестійкими симптомами, які майже повністю зникають протягом перших 1-5 діб після лікування. Клінічно це проявляється транзиторними симптомами порушення функції сегментарного апарату спинного мозку у вигляді зниження або втрати сухожильних рефлексів. Рідше може виникати нестійка провідникова симптоматика у вигляді зниження м’язової сили у кінцівках відповідно до рівня ураження, чутливих порушень. При люмбальній пункції – ліквор без змін, прохідність субарахноїдального простору не порушена.

Забиття СМ – більш тяжка форма ушкодження спинного мозку, яка характеризується виникненням як зворотних функціональних, так і незворотних морфологічних змін у вигляді контузійних ділянок ішемічного або геморагічного характеру. Клінічно при забитті спинного мозку спостерігаються порушення всіх його функцій у вигляді паралічів з гіпотонією мускулатури і арефлексією, розлади чутливості і порушення функції тазових органів. При забитті спинного мозку симптоми враження СМ можуть регресувати повністю чи частково залишатися в залежності від ступеня ураження СМ. Ліквор при забитті СМ, як правило, кров’янистий, ліквородинамічні порушення відсутні.

Стиснення СМ може викликатися уламками хребців, ушкодженими зв’язками і дисками, крововиливами (гематомами), сторонніми тілами, набряком–набуханням мозку та ін. Виділяють дорзальну компресію СМ, спричиненою уламками дужок хребців, ушкодженими суглобовими відростками, жовтою зв’язкою; вентральну, зумовлену уламками тіл хребців, фрагментами ушкодженого диску, потовщеною задньою поздовжньою зв’язкою, та внутрішню (гематоми, гідрома, набряк-набухання СМ та ін.). Нерідко стиснення СМ спричинюють декілька із вказаних причин.

Гематомієлія – крововилив у сіру речовину спинного мозку.

^ Ураження корінців спинного мозку можливе у вигляді забиття з внутрішньостволовим крововиливом, розтягнення, стиснення, відриву одного або декількох корінців від спинного мозку. Клінічно відповідно ділянці ураження виявляють порушення чутливості, периферичні парези або паралічі, вегетативні порушення.

^ За характером ушкодження хребта виділяють:

  1. Ушкодження зв’язкового апарату (розриви, надриви).

  2. Ушкодження тіл хребців (тріщини, компресійні, уламкові, поперечні, поздовжні, вибухові переломи, відриви замикаючих пластинок).

  3. Переломи заднього напівкільця хребців (дужок, остистих, поперечних, суглобових відростків).

  4. Люксаційні переломи (вивихи, переломо-вивихи з ушкодженням зв’язково-суглобового комплексу).

  5. Переломи тіл і дужок із зміщенням або без зміщення.

Вивих хребців – це часткове або повне порушення взаємовідносин між суглобовими поверхнями в бокових суглобах хребта або в атланто-окципітальних суглобах (суглоб Крювельє, суглоб між зубовидним відростком і зубовидною зв’язкою атланта).

При повному порушенні співставлення суглобових відростків хребців вивих називається повним, при частковому порушенні – підвивих.

Якщо верхушки нижніх суглобових відростків вивихнутого допереду хребця опускаються у верхні хребцеві вирізки нижчележачого хребця, вивих називається зчепленим.

Зміщення вивихнутого вентрально хребця з нахилом допереду називається вивихом, що перевертається, а без нахилу, коли поверхні тіл зміщених хребців розташовані начеб-то паралельно – ковзним.

В рідких випадках може виникнути вивих атланта внаслідок вискользування зубовидного відростка аксіса із-під поперечної зв’язки (перидентальний вивих) без ураження відростка і поперечної зв’язки. Може бути перелом зубовидного відростка.

Вивихи поділяються на свіжі – до 10 діб після травми, несвіжі – 10-28 діб, застарілі – більше 28 діб (А.А.Луцик, Л.К.Райкин, М.Н.Никитин, 1998).



За механізмом виникнення травматичні ураження хребта і СМ, згідно класифікації Harris (1986), поділяють на:

І. Флексійні ураження:

А. Флексійні ураження СМ, до яких призводять:

  • Передній підвивих.

  • Простий клиноподібний перелом тіла хребця.

  • Переломи „глинокопа” –із відривними переломами остистих відростків.

  • Флексійні вибухові переломи тіла хребця (перелом у вигляді „краплі сльози”).

Б. Флексійно-ротаційні ураження:

  • Однобічна або міжсуглобова дислокація (однобічний вивих).

В результаті різкого згинання розриваються задні зв’язки, вивих частіше всього відбувається між CV-CVI, або CVII хребцями.


IІ. Гіперекстензійні ураження:

А. Гіперекстензійні ураження СМ, до яких призводять:

  • Гіперекстензійні вивихи.

  • Гіперекстензійні переломо-вивихи.

  • Переломи дуг.

  • Травматичний екстензорно-тракційний спонділолістез (перелом палача).

Б. Гіперекстензійно-ротаційні ураження:

В результаті різкого розгинання відбувається розрив передньої хребетної зв’язки, що супроводжується компресією спинного мозку, протрузією диска, вивихом тіла хребця.


ІІІ. Вертикальні компресійні переломи:

А. Джефферсоновські вибухові переломи атланта.

Б. Вибухові переломи.

Різкі рухи по вертикалі призводять до перелому одного чи декількох тіл хребців та дужок. Компресію спинного мозку можуть викликати переломо-вивихи як тіл, так і дужок хребців.


ІV. Переломи внаслідок бокового згинання.

Ушкодження хребта бувають стабільні і нестабільні.

Нестабільність ушкодження зумовлюється порушенням анатомічної цілісності хребців, дисків, суглобів та зв’язкового апарату, при яких можливе повторне зміщення з додатковою компресією спинного мозку та корінців.

^ До нестабільних ушкоджень хребта належать багатоуламкові (вибухові) переломи, ротаційні ушкодження, вивихи хребців, переломи та вивихи суглобових відростків, розриви міжхребцевих дисків та їх поєднання з ужкодженням тіл хребців. Усі хворі з нестабільністю хребта потребують лікувальної стабілізації (за допомогою корсетів, шин, стяжок, з використанням хірургічних методів).

^ Стабільні ушкодження хребта найчастіше спостерігаються при клиноподібних компресійних переломах тіл хребців та переломах дужок проксимальніше IV поперекового хребця (И.Д.Вирозуб, 1978), а також при переломах поперечних і остистих відростків.

^ Розрізняють вогнепальні та невогнепальні ушкодження. По відношенню раньового каналу до хребта і СМ виділяють наступні ушкодження: наскрізні (перетинають хребтовий канал), сліпі (закінчуються в хребтовому каналі), дотичні (раньовий канал проходить, дотикаючись до однієї із стінок хребтового каналу, руйнує її, але не проникає в канал), непроникні (раньовий канал проходить через кісткові структури хребця, не ушкоджуючи стінок хребтового каналу), паравертебральні (раньовий канал проходить поряд із хребцем, не ушкоджуючи його).

За локалізацією розрізняють ушкодження шийного, грудного, поперекового, попереково-крижового відділів хребта та корінців „кінського хвоста”.

Частота ушкодження хребта залежить від анатомо-фізіологічних особливостей хребта, зв’язок і його рухомості. За даними А.В.Лівшиць (1990) ушкодження шийного відділу хребта відбувається у 5-9% випадків, грудного – в 45%, поперекового – в 45-52%. Найчастіше ушкоджуються V, VI та VII хребці в шийному, ХІ та ХІІ в грудному та І і V в поперековому відділах. Відповідно на цих рівнях ушкоджується і СМ. У дітей досить часто (18-20%) виявляються ушкодження СМ без рентгенологічних змін кісткового апарату.

Особливості ХСМТ у дітей зумовлені анатомо-фізіологічною будовою їх хребта:

    1. підвищеною лабільністю шийного відділу;

    2. слабкістю зв’язкового апарату, недорозвитком м’язів шиї і параспінальної мускулатури;

    3. горизонтальною орієнтацією суглобових поверхонь хребців;

    4. незакінченою осифікацією хребців з неповним формуванням суглобів Люшка.

Еластичність хребта у дітей робить його більш стійким до переломів, вивихів, але не виключає можливості ураження спинного мозку при надмірних, різких згинаннях чи розгинаннях у шийному відділі хребта.

Надзвичайно велику роль у патогенезі спінальних порушень відіграють судинні післятравматичні розлади, які розвиваються здебільшого за ішемічним, рідше – геморагічним типом. Навіть незначне стиснення СМ спричинює порушення мозкового кровотоку в суміжних сегментах, в цих умовах наростають гіпоксично-ішемічні явища.

Гематоми, кісткові уламки та сторонні тіла можуть підтримувати ознаки спінального шоку, як і розлади лікворо- та гемодинаміки, котрі можуть тривати 2-3 тиж. і більше. Нервові клітини, які знаходяться в безпосередній близькості від вогнища ушкодження, перебувають в стані позамежового гальмування, у функціонально пригніченому стані. Тривале функціональне порушення нейронного апарату спинного мозку призводить, у подальшому, до розвитку органічних змін.

Клінічна картина ХСМТ складається із симптомів травматичного ушкодження хребта і симптомів ушкодження спинного мозку.

Ознаками ХСМТ є: локальна болючість і деформація хребта, зниження або втрата чутливості нижче рівня ушкодження, порушення рухів у верхніх та нижніх кінцівках (при травмі шийного відділу), у нижніх кінцівках (при травмі грудного та поперекового відділів), порушення функцій тазових органів.

Локальний біль при пальпації в паравертебральних ділянках з напруженням м’язів, обмеженням рухів, особливо в бік, протилежний ураженню, вказує на перелом поперечного відростка, особливо при травмі поперекового відділу хребта.

Травматичне ураження шийного відділу хребта проявляється вимушеним положенням голови, напруженням м’язів шиї, обмеженням активних рухів у ШВХ із больовим синдромом.

^ Основним орієнтиром при визначені рівня ураження спинного мозку є зона порушення чутливості, корінцеві болі та рівень втрати рефлексів, рухові розлади і порушення функції тазових органів.

Кожен відділ спинного мозку має свої клінічні особливості перебігу.

Так, травматичне ураження спинного мозку на рівні верхнього шийного відділу (СІ-СІV) характеризується корінцевими болями в ділянці шиї та потилиці, спастичною тетраплегією (або тетрапарезом) із втратою всіх видів чутливості нижче рівня ушкодження, розвитком стовбурової симптоматики (розлади дихання, ковтання, серцево-судинної діяльності).

При ураженні середніх шийних сегментів (СIV-CV) до вищезгаданих симптомів приєднуються порушення діафрагмального дихання.

Ураження нижніх шийних сегментів (CV-CVIII) характеризується симптоматикою ураження плечового сплетення, нижньою параплегією (або парапарезом), порушенням всіх видів чутливості нижче рівня ушкодження. При ураженні ціліарно-спинномозкового центру (CVIII-TI) розвивається синдром Горнера (птоз, міоз, енофтальм).

Повне ураження поперечки спинного мозку характеризується нижньою спастичною параплегією, порушенням чутливості за провідниковим типом з рівня ураженого сегмента та трофопаралітичним синдромом.

Травматичне ураження грудного відділу спинного мозку призводить до появи нижньої спастичної параплегії, поверхневому типу дихання при атрофічному паралічі м’язів спини і грудної клітини, порушення чутливості, зникненню черевних рефлексів. За рівнем порушення чутливості можна визначити рівень ушкодження спинного мозку: ТIV – рівень сосків, ТVII – реберні дуги, ТХ – рівень пупка, ТХІІ – рівень пахової зв’язки.

При ураженні на рівні поперекового потовщення розвивається нижня в’яла параплегія з відсутністю рефлексів і атонією м’язів кінцівок, дисфункцією тазових органів. Порушення чутливості відмічається нижче пупартової зв’язки.

При травмі І-ІІ поперекових хребців, на рівні яких розташовані конус (SIII-SV), епіконус, випадає чутливість у ділянці промежини та статевих органів (у формі сідла), розвивається атрофія сідничних м’язів, дисфункція тазових органів по типу нетримання сечі і стільця, статева слабкість.

Ушкодження кінського хвоста супроводжується інтенсивним корінцевим больовим синдромом із каузалгічним відтінком, периферичним паралічем нижніх кінцівок, порушенням функції тазових органів по типу нетримання сечі і стільця. Чутливі порушення характеризуються нерівномірною гіпестезією у ділянці гомілок, стоп, задньої поверхні стегон (одно–або двобічне), сідниць.

^ Надання допомоги на догоспітальному етапі

Прогноз ушкодження хребта й спинного мозку в значній мірі залежить від правильного надання першої медичної допомоги на місці пригоди та обережного транспортування потерпілого.

Те, що сталося із СМ при його травмі, вже не змінити. Завдання персоналу, котрий надає допомогу при травмі- уникнення подальших ушкоджень, профілактика вторинних змін, зумовлених компресією та ішемією СМ, створення оптимальних умов для його функціонування, забезпечення життєво важливих функцій постраждалого під час його транспортування до стаціонару.

На місці травми лікар звертає увагу на положення потерпілого, наявність ран (їх локалізацію, кровотечу), місцеві зміни (обмеження рухомості в хребті, припухлість, флюктуація, наявність гематом, розходження остистих відростків, болючість при пальпації та перкусії хребців). Лікар оцінює неврологічний статус хворого, перевіряє рухову функцію верхніх та нижніх кінцівок, порушення чутливості у них (гіперестезія, анестезія), рефлекторну сферу (тонус та сухожильні рефлекси), порушення функції тазових органів.

За наявності ран накладають первинну пов’язку. Якщо є кровотеча, застосовують методи, спрямовані на її зупинку. Для профілактики раньової інфекції вводять анатоксин і протиправцеву сироватку, антибіотики широкого спектру дії.

Лікування постраждалих із ХСМТ на догоспітальному етапі включає контроль і забезпечення життєвоважливих функцій (дихання, гемодинаміки), фіксацію хребта, введення нейропротекторів (метилпреднізолон), призначення знеболювальних (анальгін, промедол) та заспокійливих препаратів (дімедрол, реланіум, седуксен, різні мікстури, краплі), при затримці сечі – катетеризацію сечового міхура. Надійна транспортна іммобілізація, що запобігає повторному зміщенню кісткових уламків хребта і невідкладна госпіталізація в спеціалізовані нейрохірургічні відділення або травматологічні відділення ЦРЛ робить прогноз більш сприятливим.

Транспортування пацієнтів до стаціонару необхідно здійснювати на жорстких ношах або на щиті. Постраждалих з травмою грудного та поперекового відділів спинного мозку необхідно покласти на живіт з підкладеними під голову та плечі подушкою чи валиком. Укладання на носилки необхідно здійснювати трьом-чотирьом особам. У разі ушкодження шийного відділу хворий повинен лежати на спині, під плечі підкладають невеликий валик, одночасно створюючи умови для іммобілізації шийного відділу хребта (за допомогою комірця Шанса, шини ЦІТО або за допомогою картонного, гіпсового чи ватно-марлевого комірця). Подібна тактика дозволяє знизити летальність при травмі хребта й спинного мозку.

Ліквідація дихальних розладів проводиться шляхом очищення порожнини рота від сторонніх тіл, блювотних мас та слизу; виведенням нижньої щелепи вперед без розгинання шиї; за допомогою штучної вентиляції легень. При необхідності вводять повітропровід, проводиться інтубація трахеї.

Обов’язково нормалізують серцеву діяльність. Нестабільність серцево-судинної системи, що може проявлятись травматичною симпатектомією, ознаками спінального шоку (брадикардією, артеріальною гіпотензією, симптомом теплих нижніх кінцівок), характерна для шийного та верхньогрудного відділів СМ (ушкодження, розлади кровообігу бокових колонок Кларка). Внаслідок крововтрати може розвинутись артеріальна гіпотензія, але при цьому спостерігатиметься тахікардія, холодна липка шкіра.

У разі спінального шоку призначають атропін, дофамін, вводять сольові розчини (3-7% розчин натрію хлориду), реополіглюкін, гемодез, проводять еластичне бинтування нижніх кінцівок.

^ Етапи діагностики ХСМТ

Хворого обов’язково обстежує нейрохірург.

Оцінку функціонального стану хворих із ХСМТ слід проводити за Франкелем:

  • Група А – хворі з анестезією і плегією в ділянці нижче рівня ураження;

  • Група В – хворі з неповним порушенням чутливості нижче рівня травматичного ураження, рухи відсутні;

  • Група С – хворі з неповним порушенням чутливості, є слабкі рухи, але сила м’язів недостатня для ходіння;

  • Група Д – хворі з неповним порушенням чутливості нижче рівня травматичного ураження, рухи збережені, сила м’язів достатня для ходіння із сторонньою допомогою;

  • Група Е – хворі без чутливих і рухових порушень нижче рівня ураження.

^ Американська асоціація спінальних ушкоджень (American Spinal Ingury Association – школа АSIА; 1992) запропонувала систему оцінки неврологічних порушень при травмі спинного мозку. За цією системою оцінюється м’язова сила у важливих десяти парних міотомах за шестибальною шкалою:

0 – плегія;

1 – візуальні або виявлені пальпаторно скорочення м’язів;

2 – активні рухи, які не можуть протидіяти гравітаційній силі;

3 – активні рухи, які можуть протидіяти гравітаційній силі;

4 – активні рухи в повному обсязі, які можуть протидіяти помірному опору;

5 – активні рухи в повному обсязі, що можуть протидіяти сильному опору.

Рухові функції оцінюються за перевіркою м’язової сили в десяти контрольних групах м’язів та за співвідношенням із сегментами спинного мозку:

С5 – згинання в лікті (biceps, brachioradialas);

С6 – розгинання зап’ястка (extensor carpi radialis longus and brevis);

С7 – розгинання в лікті (triceps);

С8 – згинання пальців кисті (flexor digitorum profundus);

Th1 – приведення мізинця (abductor digiti minimi);

L2 – згинання стегна (iliopsoas);

L3 – розгинання коліна (quadriceps);

L4 – тильне розгинання стопи (tibialis anterior);

L5 – розгинання великого пальця (extensor hallucis longus);

S1 – тильне згинання стопи (gastrocnemius, soleus).

Максимальний показник за цією шкалою становить 100 балів (норма).

Проводять спондилографію, КТ або МРТ хребта і спинного мозку. Рентгенографія дозволяє виявити вивихи, переломи хребців, види зламу (компресійні, багатоуламкові), злам зубоподібного відростка С2 хребця, а також отримати інформацію про стан міжхребцевих суглобів, поперекових та суглобових відростків, ступінь звуження хребцевого каналу. У разі підозри на спінальну компресію хворим із ХСМТ, яким не було проведено КТ або МРТ обстеження, показана люмбальна пункція, під час якої вимірюють лікворний тиск, а також проводять ліквородинамічні проби (Квекенштедта, Стуккея), які дозволяють виявити прохідність субарахноїдальних просторів. Порушення прохідності субарахноїдальних просторів свідчить про стиснення СМ, і в таких випадках необхідно якомога швидше усунути цю компресію. При травмі шийного відділу СМ ліквородинамічні проби мають відносне значення, оскільки навіть при вираженій дорзальній чи вентральній компресії мозку прохідність субарахноїдальних просторів часто зберігається. Окрім того, ліквородинамічні проби не дають чіткого уявлення про локалізацію та причину компресії спинного мозку.

Важливе значення у визначенні прохідності субарахноїдальних просторів та стану хребетно-спинномозкового каналу, крім ліквородинамічних проб, має метод мієлографії із застосуванням рентгеноконтрастних речовин (омніопак та ін.), який дозволяє уточнити рівень компресії спинного мозку.Проте найбільш ефективними методами обстеження хребта та спинного мозку на сьогодні є магнітно-резонансна томографія (МРТ) та комп’ютерна томографія (КТ), які дозволяють виявити не тільки грубі зміни, а і невеликі осередки крововиливу у речовину спинного мозку.

^ Консервативне та хірургічне лікування ХСМТ

У гострому періоді ХСМТ необхідно провести інтенсивну терапію разом з визначенням характеру травми СМ й показів до хірургічного втручання, так як оперативне лікування найбільш ефективне в перші години після травми, коли порушенні функції спинного мозку ще можуть регресувати.

Проведеними дослідженнями показана необхідність введення в перші 8 год. після травми великих доз (30 мг/кг маси тіла) метилпреднізолону (солю-медрол) внутрішньовенно, в наступні 6 год. – ще 15 мг/кг, потім препарат вводять по 5,0 мг/кг кожні 4 год. протягом 48 год. Метилпреднізолон, як інгібітор перекисного окислення ліпідів, більш ефективний, ніж звичайний преднізолон чи дексаметозон. Окрім того, метилпреднізолон інгібує гідроліз ліпідів, підтримує кровопостачання тканини СМ та аеробний енергетичний метаболізм, поліпшує виведення із клітин кальцію (подовжує активацію нейтральних протеаз – підтримує цілістність нейрофіламентів), посилює збудливість нейронів та проведення імпульсів. Для усунення набряку мозку поряд з гіпертонічним розчином натрію хлориду використовують салуретики. Як антиоксидант застосувують вітамін Е (по 5 мл 2-3 рази на добу). Для підвищення резистентності мозку до гіпоксії призначають дифенін, седуксен, реланіум. Обов’язковим є раннє застосування антагоністів кальцію (німотоп – по 2 мл), магнію сульфату. Медикаментозна терапія підвищує резистентність мозку до гіпоксії, але не ліквідує його компресії.

У разі стиснення СМ слід якомога швидше його усунути. Рання декомпресія СМ – обов’язкова умова успішного лікування хворих із ХСМТ.

Хірургічне лікування передбачає:

1. Декомпресію спинного мозку.

2.Відновлення та поліпшення ліквороциркуляції.

3.Відновлення нормальних анатомічних співвідношень між хребтом,спинним мозком, оболонками та корінцями.

4. Відновлення кровопостачання спинного мозку.

5. Стабілізацію та фіксацію хребта.

6. Створення умов для відновлення порушених функцій спинного мозку.

Слід відмітити, що найбільш ефективним є раннє оперативне втручання (в перші 24 год. після травми), коли порушені функції спинного мозку ще можуть нормалізуватись (В.В.Лебедев, Л.Д.Быковников, 1987).

^ Показаннями до операції є:

1. Деформація хребетно-спинномозкового каналу, виявлена під час рентгенологічного дослідження, за даними КТ чи МРТ, яка свідчить про стиснення СМ або звуження спинномозкового каналу більше, ніж на 30%.

2. Наявність кісткових чи м’якотканних фрагментів у спинномозковому каналі.

3. Часткова або повна блокада лікворних шляхів гематомою, гідромою.

4. Наростання дисфункцій СМ.

5. Прогресування вторинної дихальної недостатності внаслідок висхідного набряку шийного відділу СМ.

6. Клінічні дані, що свідчать про стиснення магістральних судин мозку (синдром передньої артерії, утруднення венозного відтоку).

7. Нестабільність хребетно-рухового сегмента, що загрожує наростанням неврологічної симптоматики.

Серед хірургічних методів лікування травматичних уражень хребта й спинного мозку застосовують:

1. Скелетне витяжіння.

2. Вправлення і фіксація хребта без лямінектомії.

3. Лямінектомія, відкрите вправлення та фіксація хребта.

4. Передня декомпресія з корпородезом.

Вибір методу декомпресії СМ залежить від характеру травми хребта та рівня стиснення мозку. Декомпресія має бути повноцінною і виконується шляхом репозиції, корпоректомії, лямінектомії (бокової, вентрально-бокової, вентральної) залежно від характеру ушкодження хребця. При підозрі на крововилив під оболонки або в спинний мозок, відсутності пульсації спинного мозку потрібно провести ревізію СМ з подальшою пластикою твердої мозкової оболонки. Операцію завершують обов’язковим проведенням міжтілового або міжостистого чи міждужкового спондилодезу (корпородезу).

При травмі шийного відділу хребта проводять скелетне витяжіння за тім’яні горбики чи, рідше, за виличні дуги, або накладають галоапарати, що сприяє зменшенню компресії СМ (у 80%) і, за відсутності протипоказань, виконують операцію. Оперативне втручання направлено на декомпресію, відновлення ліквороциркуляції та кровопостачання спинного мозку, проведення спондилодезу (корпородезу) за допомогою переднього претрахеального доступу кістковим аутотрансплантантом, тітановим „кейджем”, металевою пластиною на гвинтах та ін. Рідше проводять фіксацію металевою конструкцією за суглобові відростки, дужки чи остисті відростки.

^ Ускладнення при ХСМТ та їх лікування

При стисненні спинного мозку оперативне втручання показане в максимально ранні строки, найкраще в перші години після травми, оскільки у хворого рано розвиваються ознаки поліорганної недостатності–виникають пролежні, інфекційно-запальні ускладнення з боку сечовидільної, дихальної систем та ін.

Ускладнення, що розвиваються в результаті ХСМТ, поділяють на:

  1. порушення функції тазових органів,

  2. трофічні порушення,

  3. інфекційно-запальні процеси,

  4. деформацію опорно-рухового апарату.


Порушення функції тазових органів проявляється затримкою або нетриманням сечі, стільця. Виділяють наступні форми нейрогенного сечового міхура:

  1. Норморефлекторна;

  2. Гіпорефлекторна (характеризується низьким внутрішньоміхурним тиском, зниженням сили детрузора і сповільненим рефлексом сечовипускання, в результаті чого переростягується сечовий міхур і накопичується велика кількість залишкової сечі;

  3. Гіперрефлекторна (спорожнення сечового міхура відбувається по типу автоматизму і супроводжується нетриманням сечі);

  4. Арефлекторна форма з відсутністю міхурового рефлексу, переростягненням сечового міхура або справжнім нетриманням сечі.

Дисфункція сечового міхура ускладнюється розвитком інфекції в сечовидільних шляхах, що на тлі дистрофічних змін в слизовій міхура призводить до розвитку сепсису, уросепсису.

Спорожнення сечового міхура здійснюється за допомогою катетеризації, промивати сечовий міхур можна системою Монро з використанням антисептичних розчинів (риванол, фурацилін, коларгол, протаргол).

Важлива роль у профілактиці та лікуванні інфекції сечових шляхів належить консервативній терапії, зокрема антибіотикотерапії. При перших клінічних проявах інфекції сечових шляхів, коли ще відсутні бактеріологічні методи обстеження, використовують фурагін, фуразолідон, фурадонін, 5-НОК, невіграмон. За умов ідентифікації мікроорганізмів та визначення їх чутливості до антибіотиків проводять цілеспрямовану терапію. Використовують цілий ряд антибіотиків широкого спектру дії, серед яких необхідно відмітити: ампіокс, цефалоспорини І, ІІ та ІІІ поколінь, фторхіноліни, палін.

Для лікування хворих із синдромом повної або часткової затримки сечі на тлі арефлекторного чи гіпорефлекторного сечового міхура призначають антихолінестеразні препарати (галантамін, прозерин, оксазил, калімін), адреноблокатори (фентоламін), холіноміметики (карбахолін, пілокарпін, ацеклідин), препарати групи стрихніну (стрихнін, секуринін). Лікування хворих із синдромом нетримання сечі на тлі гіперрефлекторного сечового міхура проводять антихолінергічними препаратами (атропін, беладонна, платифілін, метацин), спазмолітиками (папаверин, но-шпа), міорелаксантами (баклофен, мідокалм), гангліоблокаторами (бензогексоній, пентамін), антагоністами кальцію (ніфедипін, ізоптин). Для лікування хворих із нетриманням сечі на тлі гіпо- чи арефлексії сечового міхура використовують ефедрин.

^ Трофічні порушення у вигляді пролежнів і виразок виникають як наслідок порушення трофіки тканин при ушкодженні спинного мозку, а також в результаті порушення кровообігу в тканинах при їх здавленні.

Всі пролежні, незалежно від терміну та місця їх утворення, проходять стадії:

  1. некроза (характеризується розпадом тканин);

  2. формування грануляцій (некроз сповільнюється і формується грануляційна тканина);

  3. епітелізації;

  4. трофічної виразки (якщо процес регенерації не закінчується рубцюванням пролежню).

Методи лікування пролежнів залежать від їх розмірів та глибини. Виділяють чотири види пролежнів залежно від їх глибини та розмірів, що визначає тактику лікування пролежнів.

1. Некроз шкіри. Лікування полягає у ліквідації стиснення, забезпечення гігієни шкіри.

2. Некроз шкіри та підшкірної клітковини. Усувають стиснення, проводять локальні гігієнічні процедури.

3. Некроз шкіри, підшкірної клітковини, фасції м’язів. Ліквідують стиснення, проводять локальну санацію, хірургічну санацію, переливання білкових та сольових розчинів.

4. ^ Некроз шкіри, підшкірної клітковини, фасції м’язів, кістки. Усувають стиснення, здійснюють місцеву санацію, хірургічну санацію, переливання сольових розчинів, плазми, крові та ін.

Для профілактики пролежнів через кожні 2 год. потрібно змінювати точки опори і положення хворого в ліжку (на спині, животі, на боці). Проводять масаж шкіри, обробляючи її дубильними та дезінфікуючими засобами. У місцях фізіологічних виступів (під лопатки, крижі, п’яти) підкладають спеціальні мішечки, заповнені насінням льону, проса, або ватні валики. Матрац має бути ватним або з поролону, добре пропускати повітря, простирадла–сухими.

При глибоких пролежнях (3-4 стад.) показане тільки хірургічне втручання, спрямоване на якомога швидше очищення рани від некротичних тканин. Проводять переважно великі пластичні операції (переміщення шкірно-фасціально-м’язовими клаптем чи шкірно-фасціальним клаптем, операції з приводу остеомієліту з наступною пластикою дефекта м’яких тканин).

Інфекційно-запальні ускладнення є наслідком розвитку інфекції і поділяються на ранні та пізні.

До ранніх відносять:

  1. гнійний епідурит (запальний процес поширюється на епідуральну клітковину);

  2. гнійний менінгомієліт (запальний процес розвивається в спинному мозку та його оболонках);

  3. абсцес спинного мозку.

^ До пізніх інфекційно-запальних ускладнень відносять хронічний епідурит (перебіг захворювання без вираженої температурної реакції) і арахноїдит (перебіг захворювання по типу хронічного продуктивного запального процесу із стисненням спинного мозку). Класифікація інфекційно-запальних ускладнень ХСМТ відображена в інформаційному блоці.

^ Класифікація інфекційно-запальних ускладнень при ХСМТ

Анатомічна локалізація

Ділянка

Термінологія

Передні відділи хребцевого каналу

Тіло хребця

Остеомієліт хребця

Спондилодисцит

Спондиліт

Міжхребцевий диск

Дисцит

Паравертебральний простір

Паравертебральний абсцес

Ретрофарінгеальний абсцес

Медіастиніт

Медіастинальний абсцес

Емпієма, перикардит

Піддіафрагмальний абсцес

Перитоніт

Псоас абсцес

Задні відділи хребцевого каналу

Підшкірний простір

Інфекція поверхневих ран

Інфікована серома

Підфасціальний простір

Інфекція глибоких ран

Параспінальний абсцес

Задні елементи

Остеомієліт

Інфекція глибоких ран

Хребцевий канал

Епідуральний простір

Епідурит

Епідуральний абсцес

М’яка мозкова оболонка

Менінгіт

Павутинна оболонка

Арахноїдит

Субдуральний простір

Субдуральний абсцес

Спинний мозок

Інтрамедулярний абсцес

Мієліт

У хворих із ХСМТ є значний ризик (до 50%) виникнення тромбоемболічних ускладнень (тромбоз глибоких вен гомілки та тромбоемболія легеневої артерії). Для профілактики цих ускладнень проводиться бинтування нижніх кінцівок, масаж, рання активізація потерпілих, введення фраксипарину – по 0,3 мл 2 рази на добу в підшкірну клітковину передньобокової поверхні живота, потім призначають тиклід – по 1 таблетці 2 рази на добу протягом 2-3 міс.

При гнійних ускладненнях, токсико-септичному стані для ліквідації вторинного імунодефіциту призначають Т-активін (по 1 мл 0,1% розчину підшкірно або внутрішньом’язово через день, сумарна доза – 500 мкг) у поєднанні з імуноглобуліном (по 25 мл крапельно з інтервалом у 24 і 48 год.). На курс лікування 75 мл.

Для зниження спастичності у спінальних хворих застосовують мідокалм, баклофен,черезшкірну електронейростимуляцію.Метод електронейростимуляції досить ефективний при лікуванні порушень м’язового тонусу (спастичності) у хворих з ускладненою травмою хребта.

Адекватна ліквідація компресії СМ і деформації хребта в ранні терміни після травм, надійна внутрішня фіксація ушкодженого хребетного сегменту, ефективна профілактика пролежнів та урологічних ускладнень забезпечують сприятливий перебіг післятравматичного періоду ХСМТ. Надалі слід завчасно проводити комплексну медичну та соціальну реабілітацію постраждалих.

Широко застосовують ЛФК, масаж кінцівок, фізіотерапевтичні методи (іонофорез з лідазою, прозерином; електростимуляція сечового міхура). Через 3-4 міс. хворих переводять у відділення реабілітації. Крім відновлювальної терапії, їх навчають трудовим навичкам. Наступна реабілітація та соціальна реадаптація хворих проводиться в санаторно-курортних умовах (Саки, Слов’янськ Донецької області, Солоний лиман Дніпропетровської області та ін.). Послідовне застосування різних адекватних протезно-ортопедичних пристроїв дає можливість значно поліпшити результати лікуванння хворих з травматичними ураженнями хребта і спинного мозку. Особи, які перенесли ХСМТ, підлягають диспансерному нагляду.

^ Класифікація ушкоджень периферичних нервів

Відкриті ушкодження

Закриті ушкодження


1.Різані, колоті, рвані, рубані, забиті, укушені

2.Вогнепальні (кульові, осколкові, дробові; наскрізні, сліпі, дотичні)

Струс, забиття, стиснення, розтягнення, вивих, поєднані (напр. компресійно-тракційні та ін.)

Поєднані пошкодження нервів:




з переломом кісток

з вивихом

з пошкодженням судин

з масивним забиттям м'язів

Поєднані поранення нервів з пошкодженням:

кісток

судин

сухожилків







Пошкодження джгутом

Опіки

Ішемічні пошкодження

електричним струмом

Хімічні пошкодження

термічні

Холодові пошкодження

^ Характер травми

побутова виробнича бойова автотранспортна ятрогенна

Комбіновані ушкодження периферичних нервів

^ За морфологічними ознаками розрізняють (інтраопераційно):

  • повний анатомічний перерив

  • частковий анатомічний перерив (з бічним частковим пошкодженням; з майже повною анатомічною перервою)

- внутрішньостовбурові ушкодження (гематоми, сторонні тіла, внутріш-ньостовбурові невроми та ін.)

Форми ушкодження

  1. Функціональний блок провідності

  2. Невротмезіс

  3. Аксонотмезіс

- тип А (ушкодження оболонок окремих аксонів)

- тип Б (анатомічне пошкодження окремих фасцикул)

  1. Невропраксія

Основні заходи, що повинні проводитися на етапі невідкладної медичної допомоги при ушкодженях периферичних нервів:

  1. Огляд та оцінка характеру та ступеня ушкодження, в тому числі супутніх ушкоджень.

  2. Оцінка загального стану постраждалого.

  3. Зупинка кровотечі.

  4. Іммобілізація ушкодженої кінцівки (кінцівок).

  5. При наявності показань – введення знеболюючих, проведення протишокових та реанімаційних заходів.

Хворим з ізольованими закритими ушкодженнями периферичних нервів (найчастіше компресійно-ішемічного або тракційного характеру) подальша допомога надається в амбулаторних умовах та в неврологічному або травматологічному відділеннях стаціонару.

На догоспітальному етапі необхідно провести:

  • огляд, пальпацію кінцівки;

  • оцінку неврологічної симптоматики;

Якщо при огляді та пальпації виявлені кровотеча, переломи кісток, транспортування хворого в стаціонар необхідно проводити після зупинки кровотечі, накладення асептичної пов’язки та іммобілізації кінцівки.

Травму периферичних нервів, коли є труднощі з проведенням неврологічного огляду, слід підозрювати у випадках, коли наявні: ушкодження магістральних судин, мотоциклетна травма (ушкодження плечового сплетення), переломи тазових кісток та ключиці.

При значних локальних болях хворому слід ввести аналгетики.
Кваліфікована допомога

У непрофільних лікувальних установах виконувати нейрохірургічні втручання на периферичних нервах недоцільно.

У непрофільних лікувальних установах необхідно:

  • виключити супутні ураження;

  • встановити попередній діагноз;

  • провести реанімаційні та протишокові заходи;

  • попередити розвиток інфекційних ускладнень (виконання первинної хірургічної обробки, призначення антибактеріальної терапії);

  • провести втручання з метою остаточної зупинки кровотечі та іммобілізації переломів;

  • у випадку закритих ушкоджень периферичних нервів та сплетень призначити відновне лікування та забезпечити регулярний (не рідше 1 разу на 2–4 тижні) електронейроміографічний контроль за якістю відновлення функції нервово-м’язового апарату.

У профільні нейрохірургічні стаціонари необхідно транспортувати хворих без порушення дихання та при стабільній гемодинаміці. При наявності порушення дихання та гемодинаміки транспортувати хворих можливо тільки в реанімобілях, обладнаних апаратами штучної вентиляції легень і у супроводі реаніматолога.

Спеціалізована допомога
1   2   3   4   5   6   7   8   9   ...   20

Похожие:

Запорізький\nдержавний\nмедичний університет iconЗапорізький державний медичний університет
Рецензент: професор кафедри госпітальної хірургії здму, доктор мед наук, О. В. Губка
Запорізький\nдержавний\nмедичний університет iconЗатверджую” Перший проректор з науково-педагогічної роботи, д мед н., професор В. В. Сімрок моз україни дз «Луганський державний медичний університет» Кафедра внутрішньої медицини Дисципліна – внутрішні хвороби
Факультет післядипломної освіти, спеціальність «внутрішні хвороби», інтернатура
Запорізький\nдержавний\nмедичний університет iconЗатверджую” Перший проректор з науково-педагогічної роботи, д мед н., професор В. В. Сімрок моз україни дз «Луганський державний медичний університет» Кафедра внутрішньої медицини Дисципліна – внутрішні хвороби
Факультет післядипломної освіти, спеціальність «внутрішні хвороби», інтернатура
Запорізький\nдержавний\nмедичний університет iconЗатверджую” Перший проректор з науково-педагогічної роботи, д мед н., професор В. В. Сімрок моз україни дз «Луганський державний медичний університет» Кафедра внутрішньої медицини Дисципліна – внутрішні хвороби
Факультет післядипломної освіти, спеціальність «внутрішні хвороби», інтернатура
Запорізький\nдержавний\nмедичний університет iconЗатверджую” Перший проректор з науково-педагогічної роботи, д мед н., професор В. В. Сімрок моз україни дз «Луганський державний медичний університет» Кафедра внутрішньої медицини Дисципліна – внутрішні хвороби
Факультет післядипломної освіти, спеціальність «внутрішні хвороби», інтернатура
Запорізький\nдержавний\nмедичний університет iconЗатверджую” Перший проректор з науково-педагогічної роботи, д мед н., професор В. В. Сімрок моз україни дз «Луганський державний медичний університет» Кафедра внутрішньої медицини Дисципліна – внутрішні хвороби
Факультет післядипломної освіти, спеціальність «внутрішні хвороби», інтернатура
Запорізький\nдержавний\nмедичний університет iconЗапорізький національний технічний університет Форма № у 09

Запорізький\nдержавний\nмедичний університет iconДвнз «Івано-Франківський національний медичний університет» курс офтальмології
Куратор
Запорізький\nдержавний\nмедичний університет iconКиївський державний університет проректорові

Запорізький\nдержавний\nмедичний університет iconДніпропетровський державний університет внутрішніх справ

Запорізький\nдержавний\nмедичний університет iconІнформація для учасників з україни шановні викладачі, аспіранти, студенти! Державний вищий навчальний заклад «Переяслав-Хмельницький державний педагогічний університет імені Григорія Сковороди»
Нформують Вас, що з 29-30 вересня 2013 р проводиться XV міжнародна науково-практична інтернет-конференція ««Проблеми та перспективи...
Вы можете разместить ссылку на наш сайт:
Документы


При копировании материала укажите ссылку ©ignorik.ru 2015

контакты
Документы